一个小小的支架是怎么放到心脏里面去的？有风险吗？

作者：窦克非 中国医学科学院阜外医院 主任医师

中华医学会心血管病分会介入心脏病学组委员

审核：王立祥 解放军总医院第三医学中心 主任医师

心脏支架就是放在心脏血管里面的，一个有支撑作用的东西，能将狭窄的冠状动脉支撑起来，恢复冠状动脉的血供，改善心肌缺血及心肌缺血引起的一系列症状。

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冠心病患者当冠脉血管狭窄≥70%，并且有明确的心肌缺血症状，比如一活动胸口就疼，停下来就好转，或者运动试验、心肌显像提示整个心脏缺血，这个时候需要放心脏支架。

另外，还要看狭窄的血管在什么位置，非常重要的血管，比如前降支，近端狭窄程度达到90%，即使病人还没有感觉到明显的症状，也需要放支架。非常远端的小血管，狭窄90%，病人没什么症状，对生命也没影响，可以不放支架。

冠心病患者需不需要放支架，也是有一定指征的。一是要看病人血管狭窄的程度，二是要看有无心肌缺血的症状，三是要看狭窄血管的位置，需要综合判断。毕竟它也算是一种手术，虽然是微创，风险也是存在的。

一、心脏支架是怎么放进去的？

心脏支架手术99.9%是局部麻醉，以局麻为主，少数病人同时做外科和内科的杂交手术时需要全麻。

为什么选择局麻？局部麻醉时病人是清醒的，术中可以跟医生交谈和沟通，在导管、支架进入的过程中有时候需要病人配合，比如配合深吸气、憋气等，所以病人在清醒的时候能帮助手术顺利完成。

局部麻醉完成后，第一步穿刺动脉，一般是穿刺股动脉或桡动脉。通过动脉放一根鞘管，通过鞘管进一根粗的导丝，直径0.035英寸（0.889 毫米）的导丝，在导丝的指引下把一根引导导管送到心脏的冠脉口附近。此时，这根0.035英寸的导丝对于冠状动脉来说太粗了，要换成0.014英寸（0.3556 毫米）的导丝，然后通过冠状动脉的病变部位到达远端，先用球囊扩张，扩张完以后顺着这根导丝把支架放进去，就可以了，最后把导管撤出来。

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整体来说，整个手术过程就是穿刺、置管、建立轨道、置入支架。

那么，在支架植入过程中，有可能支架会放不进去吗？有可能发生，一种情况是导丝通不过去，中止手术就好了，再想别的办法，或者过两天重新再做。还有一种情况是，导丝进去了，支架植入不进去，把支架拿出来就好了，对病人没有什么影响。

二、心脏支架植入手术会有什么风险吗？

心脏支架手术跟所有的手术一样，都是有风险的，也叫并发症。比如穿刺点的并发症、整个血管路径的并发症、心脏的并发症，对全身其他脏器的影响，比如肾脏、脑的影响，甚至有的患者对造影剂过敏等等，这些并发症都可能会引起问题。

术中出现任何并发症，医生都会及时采取应对措施，将风险降到最低，尽最大程度保证患者的安全。

一般来说，造影剂过敏导致的死亡率是非常非常低的，死亡原因常常是病变特别重或者体质异常，对造影剂有强烈的过敏反应，冠脉造影相对来说是安全的。对于穿刺点及血管路径的并发症，发生情况因人而异，整体来说也是不高的。选择一个操作规范、经验丰富的医院或医生做支架手术，能更大程度地提高手术的安全性。

三、心脏支架植入后自己会移动吗？

合适尺寸的支架不会移动，它会嵌在整个血管壁的组织里面。有一种情况，支架放进去时没有打开或撑开，它会随血流移动，这其实是一种手术并发症，也就是说如果放置成功，支架应该是不会移动的。

四、心脏放入支架的血管，还会再狭窄吗？

有两种情况。

现在的二代药物洗脱支架，再狭窄率低于10%。但是不管放什么支架，有一部分病人反应特别不好，会在支架内发生再狭窄，这是一种情况。

另一种情况，支架放进去以后病人完全好了，三年以后血管内膜也修复了，但是五年的时候发现支架内又狭窄了，是在支架内新长的病变，都不能叫支架后再狭窄，而是支架内新生的病变。

这两种情况都是有的。我们做回顾性研究时发现，即使放的是国产的药物支架，经过两到三年的长期随访，最终病人需要再回来治疗的概率也就10%左右。

那么，心脏支架术后血管再狭窄，此处还能再次植入支架吗？一旦发生再狭窄以后，处理方法非常多。

比方支架边缘再狭窄，或者在支架里面局限的地方有狭窄，可以扩张以后再放支架。现在也有临床研究发现，用依维莫司洗脱支架处理这种再狭窄效果是最好的。

还有一种情况，狭窄是弥漫的，整个血管都狭窄，说明患者对支架上的涂层药物反应不好，可以采用切割球囊术，整个切开以后换成另一种涂层的药物支架，也就是说这款支架不适合，换另一款看看合适不合适。

现在还有一种新技术，用药物洗脱球囊，把药物抹在原来的支架上，不再放新的支架，用药物控制再狭窄的发生。

五、心脏放进去的支架以后还能取出来吗？

一般来说不需要取，是跟随你一辈子的，通过内科手段也是取不出来的。

有一种情况需要取出来，比如血管被扎破的情况下，我们要修补这根血管，同时要搭桥，修补血管的时候，有时候支架支在那个地方修补不了，这个时候会把血管切开，把这个支架钳出来一部分然后绞断，取出来的支架也不是完整的了，只有在这种情况下才需要把支架取出来。

心脏支架手术目前技术越来越成熟，并发症发生的几率也越来越低，医生建议放支架的冠心病患者，不要有什么顾虑，要权衡利弊。