“真病”还是“心病”？——肥厚型心肌病临床案例

真相起源

2013年，X先生突然感到胸痛。到医院检查后，发现自己不幸得了梗阻性肥厚型心肌病（HCM），在医院进行手术后，术后恢复良好。

但X先生却不是家中唯一的患者。他的二位叔叔和一位姑姑均先后被诊断为HCM，而且已经去世的父亲生前也是一名HCM患者。得知如此明确家族史后，医生告诉X先生，他们家的HCM很可能是遗传的，应该进行基因检测找下遗传病因。果然如医生所料，通过遗传性心肌病基因组合检测，发现X先生携带一个与HCM相关的MYH7基因上的明确致病变异。

而且通过对其家中所有健在的亲属都进行这个致病变异的筛查，发现所有HCM患者果然都携带这个变异。终于，X先生家多人患病的原因找到了。

MYH7基因和HCM小科普

MYH7基因编码肌球蛋白7，该蛋白是心肌肌球蛋白β（或慢型）重链，也是肌节粗肌丝的主要成分，在心肌收缩中起重要作用。主要表达于正常人的心室中，同时也在骨骼肌组织中有表达。该蛋白与心肌肌球蛋白的α（或快型）重链之间组成比例的改变与心肌的收缩速度相关。

MYH7基因上的变异与1型肥厚型心肌病（Cardiomyopathy, hypertrophic, 1, OMIM_192600）相关，为常染色体显性遗传。肥厚型心肌病的特征为不明原因的心室壁肥厚，伴有舒张功能下降，常累及室间隔，心室腔变小。其发病率约为1/500，多为常染色体显性遗传，但也存在其他遗传方式。该病具有明显的家族聚集性和临床异质性。大多数患者无症状或轻微症状，但均可呈现舒张功能异常。猝死可能是无症状个体的首发临床表现。常见临床症状包括：呼吸困难、心绞痛、晕厥、疲乏感、心悸、心律失常等。

真相破解之旅

通常情况下，HCM呈现常染色体显性遗传，也就是说每名患者的后代有50%的概率遗传致病变异而同样患病。就像图1中展示的，X先生（Ⅲ-3）家族中基本每代都有患者，且男女皆有可能患病（Ⅱ-3，Ⅱ-5，Ⅱ-4）。而后代不患病的概率也是50%，比如X先生的母亲（Ⅱ-1）和哥哥（Ⅲ-1），都体健而且不携带家族遗传的致病变异。

HCM的发病时间、严重程度因人而异，有人儿童期就出现相关症状，有人却可能终生都不发生改变。但总的来说，年纪越大越有可能表现出完整的症状。即使有人暂时没有胸闷气短等难受的感觉，心脏也可能已经发生了病变，只是还不够明显到让人难受而已。而X先生的姐姐（Ⅲ-2）及8岁的儿子（Ⅳ-1）此前一直不觉得自己有病，但致病变异筛查却发现这两人都携带这个家族遗传的HCM致病变异，所以今后发生HCM的可能性非常大。医生建议应该尽早做个心脏超声检查，看看心脏是否发生了改变。结果发现姐姐（Ⅲ-2）的心脏竟然真的已经开始出现HCM相关的肥厚表现（室间隔最厚处14 mm，高于一般成人的上限13 mm），虽然姐姐还有没有任何明显不适。而X先生目前仅8岁儿子（Ⅳ-1）心脏超声暂时正常，很可能还没到发病年纪。

图1. 家系图

基于真相之上的有效建议

按照《2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatmentof Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Collegeof Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical PracticeGuidelines》指南，像X先生儿子这样的“基因型阳性，表型阴性”的个体（指携带致病或可能致病的基因突变，但暂时无症状且无影像学提示心室肥厚的个体），应根据年龄和临床表现的变化，定期（儿童和青少年每1~2 年，成人每3~5 年）进行系统的临床评估、心电图和心脏影像学检查。

因此，医生先给姐姐（Ⅲ-2）开了药物，争取把病情控制住；同时建议X先生的儿子（Ⅳ-1）定期回来医院进行超声心动图的检查，或者一旦感觉到心脏不舒服就立刻到医院进行超声心动图的检查，以便能够像姐姐（Ⅲ-2）一样早点发现心脏改变，早点用药延缓疾病发生。

图2. 肥厚型心肌病相关指南

揭秘“真病”还是“心病”？

X先生还有一名堂弟（Ⅲ-5）（HCM叔叔的儿子），因为个人原因没能赶上HCM致病变异筛查，便一直担心自己也可能会得HCM。尤其是最近加班后总感觉自己胸闷气短，且站久后出现下肢浮肿的症状，堂弟（Ⅲ-5）便觉得自己的表现和自己HCM父亲心衰时候的下肢水肿很像，所以还自行服用了父亲的常用药倍他乐克，但感觉症状也没有好转。于是更加坚定自己可能也得了HCM。但在医院做了心脏所有相关的心电图、超声心动图以及心肺运动试验后，医生却告知堂弟（Ⅲ-5）他只有左房略微有点增大，其他都正常，暂时不能认为是HCM，也不需要服药，应该调整更为健康的生活方式，减少熬夜，再观察看看。但堂弟仍然不放心，觉得自己可能只是暂时未发病。考虑到家族史的情况，医生建议可进行家族遗传性的HCM致病变异筛查，看看是否携带，再进一步评估是否存在家族性HCM风险。经过忐忑的2天后，堂弟（Ⅲ-5）终于拿到了结果，发现自己并不携带这个致病变异，所以将来发生HCM的概率很小。按照HCM相关指南（图2），他并不需要定期到医院进行随访，正常体检即可。这下，X先生的堂弟才终于放下心来，并立刻停止了服药，胸闷的感觉也似乎消失了。感谢基因检测，终于帮助自己确定了一切感觉都是“心病”，而非“真病”。

遗传性心血管病基因检测

根据《中国心血管健康与疾病报告2020》数据显示，心血管病是我国人群的首位死亡原因，其中，心血管病死亡占农村总死亡原因的46.66%，而占城市总死亡原因的43.81%。

心血管病主要包括高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心脏病等。它们的发病原因尚不完全明确，但与遗传因素相关。例如，约60％的成年HCM患者可检测到明确的致病基因突变。

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