过招奥密克戎：了解对手，积极备战

为什么奥密克戎传播力这么强？

自2021年11月首次报道以来，奥密克戎变异株以超强的传播能力迅速席卷全球，在2022年1月替代了德尔塔变异株成为肆虐全球的主导变异株，成为了一个新的流行起点。

作为继阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽马（Gamma）和德尔塔（Delta）之后的第五个WHO公布的值得关注的变异株（Variants of Concern, VOCs）——奥密克戎变异株与之前的变异株在基因组、生物学以及流行病学特征上差异显著，其具有惊人的传播能力和超强的抗体逃逸能力，这也是我们绝大部分人之所以难逃奥密克戎感染的重要原因。

1 惊人的变异能力

众所周知，新冠病毒是一种RNA病毒，而RNA病毒通常以高变异率来适应不断变化的生存环境。结合其频繁的基因重组，自疫情暴发以来新冠病毒已进化出数千种变异株，奥密克戎变异株及其亚种更可谓是“一枝独秀”，其超强的进化优势在基因组学、生物学以及流行病学特征中表现得淋漓尽致。

相较于2019年最初分离的新冠病毒基因组Wuhan-Hu-1，奥密克戎在刺突蛋白上存在大量突变。研究显示，最初的奥密克戎变异株（BA.1）在刺突蛋白S上有30个氨基酸替换，3个框内缺失以及3个氨基酸插入（ins214EPE），远超德尔塔变异株的6个氨基酸替换。这其中15个突变位于刺突蛋白受体结合域（RBD），而RBD是病毒与宿主细胞上的受体以及中和抗体结合的区域，对病毒的传播和免疫逃逸具有极大的生物学意义。

图1 两种新冠病毒变异珠突变区域（红色）左：德尔塔（Delta） 右：奥密克戎（Omicron）

图片来源：COVID-19 Genomics UK Consortium

突变可能会强化病毒与受体的结合能力或者是逃逸与中和抗体的结合能力从而获得进化优势。

据人工智能模型预测，奥密克戎变异株的S蛋白与受体结合的亲和力是原始毒株的13倍，是德尔塔变异株的2.8倍。

S蛋白的结构分析显示，突变所导致的抗体逃逸能力的增强同时与受体的强结合能力的维持，是奥密克戎能够迅速在全球传播的分子基础。

此外， 奥密克戎并非由早期的VOCs发展而来，而是在黑暗中平行进化的，并且以一个发散且多样谱系在全球迅速蔓延。

BA.1 BA.2 BA.3 BA.4 BA.5

截至2022年11月6日，WHO根据全世界新冠病毒基因序列分析显示，BA.5变异株在全球占据主导地位，其流行率为72.1%。

系统进化分析（图2）可以看出，奥密克戎进化和变异速度已远超原始毒株。奥密克戎的进化变异还在继续，新的优势变异株也会一直更替。

图2 全球SARS-CoV-2基因组的时间尺度系统发育树，由Nextstrain软件制作

2 超强的抗体逃逸能力

除与受体结合能力增强外，奥密克戎具有极强传播能力的另一重要原因是其对疫苗和既往感染所建立的免疫屏障的逃逸能力。

研究表明，其他变异株的既往感染史针对奥密克戎提供的保护效力相对有限，既往感染史针对阿尔法、贝塔和德尔塔变异株提供的保护效力分别为90.2%、85.7%和92.0%，而针对奥密克戎变异株仅为56.0%。

这是由于当前我们使用的新冠疫苗主要以S蛋白为靶点，S蛋白呈花冠结构，是以三聚体的形式与宿主细胞结合，每个三聚体都有一个受体结合域，像一个张开的小“手”，抓住人血管紧张素转换酶2（ACE2）并将病毒锚定到宿主细胞上。

2022年3月，一项发表于Molecular Cell 的研究发现，突变导致奥密克戎刺突蛋白的“手”形发生了变化，“手”不再张开，而是以“蜷缩”的姿态与受体结合，隐藏抗体识别的区域。正如前文所言，奥密克戎在S蛋白上的大量突变使得部分S蛋白不被抗体识别，因此导致奥密克戎对于体液免疫具备强大的逃逸能力。

然而，疫苗所建立的细胞免疫记忆依然能够对奥密克戎产生应答，在减少重症和死亡方面发挥重要作用。此外，越来越多的数据提示，加强免疫对于进一步降低奥密克戎感染相关的重症和死亡率具有重要意义。

中国香港的数据显示，我国广泛使用的灭活疫苗对于高风险的60岁以上人群虽然在两针次接种后提供的保护效力低于mRNA疫苗，但在三针次接种后，两种疫苗防止重症或死亡的整体效果可达97%以上。

因此，尽管奥密克戎强大的免疫逃逸能力可以突破由既往感染和疫苗所建立的免疫屏障，但疫苗建立的细胞免疫记忆依然能够对奥密克戎产生应答且会被加强免疫强化，故大力推进高风险人群的加强免疫将在控制奥密克戎导致的重症和死亡率方面发挥重要作用。

奥密克戎变异株感染会有相关后遗症吗？

面对飙升的体温，“宝娟”的嘶哑，和一窝一窝的“羊群”，人们不得不担心自己是否会患有“新冠后遗症”。

那么什么是“新冠后遗症”？

WHO将新冠病毒感染后3个月出现症状，最短持续2个月，且无法用其他诊断来解释者，称为“后新冠症状”（post-COVID-19），即“新冠后遗症”。

对于原始毒株和其他VOCs感染相关的后遗症，最常见的是疲劳、疼痛或不适、气短、认知障碍和心理健康问题。

JAMA近期发表的研究将新冠后遗症分为3个症状群：

①持续性疲劳伴身体疼痛（肌肉疼痛）或情绪波动；

②认知问题（健忘或注意力不集中，即脑雾）；

③持续性的呼吸系统问题（以气促和持续性咳嗽为主）。

该研究对120万COVID-19确证患者的随访数据分析显示，在有症状感染的3个月后，仍至少有1种后遗症症状的比例仅为6.2%。

此外，感染的严重程度与后遗症的发生存在密切关系，ICU 监护患者、住院患者和非住院患者在感染3个月时仍有后遗症的比例分别为43.1%、27.5%和5.7%。

至于奥密克戎感染相关的后遗症，由于其需要较长时间观察，目前仅部分证据表明奥密克戎感染相关的后遗症发病率低于德尔塔，如Lancet 近期发布的一项研究比较了56003例奥密克戎流行期间感染者和41361例德尔塔流行期间感染者，发现10.8%的德尔塔感染者发生了后遗症，而奥密克戎感染者发生后遗症的比例为4.5%，奥密克戎与德尔塔相比，后遗症的发病率降低了24%~50%。

因此，现有研究仅提示，新冠后遗症的发生与感染后的严重程度高度相关，且无症状感染者几乎不会发生后遗症，长期观察结果仍有待后续深入研究。

未阳的难道是流感？

如何看待奥密克戎感染与季节性流感？

或许你也经历了高烧、咳嗽、咽痛、乏力，但反复自测抗原结果总是为“阴性”，心里不免打起鼓来：难道是季节性流感？

的确，不仅奥密克戎极强的传播能力和明显降低的致死率与公众熟知的季节性流感越来越相似，奥密克戎相对之前的变异株，侵袭部位也从下呼吸道向上呼吸道转移，因此其感染相关的症状与流感病毒也有相似之处。

大多数接种过疫苗、没有基础病的中青年患者，在奥密克戎变异株感染后，通常第一天会出现咽干、乏力症状；第二天开始发热，咽痛的症状加重；第三天出现高热症状，咽痛加剧，之后症状跟流感很类似，通常到了第五天、第六天症状得到明显缓解。

在疾病严重程度方面，早在新冠疫情暴发初期，季节性流感的流行病学数据就已被用来与新冠疫情作比较。研究表明疫情初期原始毒株感染导致的死亡率高于流感病毒。而在奥密克戎流行期间，研究人员使用数学模型分析显示奥密克戎的致死率低于季节性流感和2009年的H1N1流感。

其实由于流感不会像新冠那样大规模筛查，要科学系统地比较二者的死亡率是十分困难的，不过结合各国的疫情数据，粗略比较奥密克戎感染相关的重症率和病死率已经下降到和季节性流感类似的水平，但其传播能力远超季节性流感，奥密克戎感染导致的死亡人数（尤其对老年人）不容小觑。

更重要的是，随着防疫政策的放松，未来将面对奥密克戎和流感的双重流行，对于高风险人群将是一个重大威胁。

因此在面对低致死率、高感染率的奥密克戎流行的当下，无论您是否“阳过”，都请您不必过分纠结，更不必“恐阳”“幻阳”，正确妥善处理，缓解当前症状才是关键，特别是年老体弱等特殊人群，更应提高警惕，积极接种疫苗，合理干预，避免奥密克戎和流感的双重流行。

写在最后

新冠疫情即将迎来第四个年头，从最初的原始毒株到现在席卷世界的第五代VOC，奥密克戎在基因组和生物学特征上发生了明显的变化，极强的传播能力伴随着病毒本身致病力下降，结合既往感染和疫苗所建立的人群免疫屏障，相较于其他变异株，奥密克戎疫情呈现出传播力强、重症和死亡率低的特征，开启了新冠疫情的新起点。人类社会对新冠疫情的认知和应对也应该来到一个新的阶段。

奥密克戎极强的传播和免疫逃逸能力使得既往感染和疫苗对重复感染的预防能力非常有限。对于中国而言，在奥密克戎不断突破防疫壁垒的情况下，在防疫资源损耗不断长高的情况下，能否和病毒共存早已不是问题，问题是何时以代价最小的方式和病毒共存。

与世界上相继“躺平”的其他国家不同，中国国情特殊。在疫情初期中国的防疫政策在极大程度上保障了民生和经济，但在某程度上这也导致人群缺乏由于既往感染和疫苗建立的混合免疫屏障，当然这也是其他国家用极大的代价换来的。

面对奥密克戎，疫苗提供的保护能力有限，目前中国高风险人群加强免疫比重低，虽然奥密克戎感染导致的死亡率明显降低，但奥密克戎极强的传播能力使我们绝不能低估共存后的死亡人数以及共存后可能面对的医疗挤兑问题。奥密克戎也在不断进化，未来的流行趋势和优势变异株对人类和社会的影响无人知晓。中国如何调整防疫政策以实现“软着陆”是一个考验。

目前，最首要的是提高以老年人为主的高风险人群加强针接种率。加强免疫在预防奥密克戎感染导致的重症和死亡方面发挥重要作用，有文章通过建模估计，如果对所有60岁以上人群完成加强免疫，中国的死亡率会降低61%。但中国大陆目前60岁以上人群加强针的接种率为69%，80岁以上人群加强针的接种率仅为40%。提升高风险人群加强免疫水平是逐步放开的首要条件。

其次，鼓励不同类型的疫苗异源接种及第四针疫苗接种。此外，要为可能发生的医疗挤兑做好准备，加大宣传科普力度消除民众恐慌情绪，减少盲目就医挤兑医疗资源。同时医院也要加强分级诊疗，确保重症危重症得到及时救治，对于感染的高风险患者及时在早期使用小分子抗病毒药物减少疾病进展的可能。

综上所述，2022年奥密克戎大流行开启了新冠疫情的新起点，我国疫情防控面临新形势新任务。在大力推进高风险人群加强免疫的基础上，逐步放松疫情防控，预防医疗挤兑，保护高风险人群，逐步调整防疫策略将防疫重点转移到防治重症和死亡上，同时坚持流行病学监测为可能出现的新的变异株做好准备。

▌本文科普主题来源于《协和医学杂志》述评文章新冠疫情的新挑战：Omicron变异株特征及科学防疫新阶段

原文作者：李懿，徐英春

编辑 丨刘洋 赵娜

审校 丨李娜 李玉乐 董哲

监制 丨吴文铭

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