子宫肌瘤与妊娠期子宫肌瘤

一、什么是子宫肌瘤？

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，估计育龄期妇女的患病率可达25%，根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。

二、病因和发病机制？

确切病因尚未明了。高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等。这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。

三、临床表现

1、症状：可无明显症状。患者症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系。月经可表现为月经增多、经期延长、淋漓出血及月经周期缩短。可发生继发性贫血。也可出现有阴道分泌物增多或阴道排液。肌瘤较大时可能扪及腹部包块,清晨膀胱充盈时更明显。肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠或输尿管等出现相应的压迫症状。黏膜下肌瘤可引起痛经，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛，肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。子宫肌瘤可影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕。

2、体征：表现为子宫增大，呈球形或不规则，或与子宫相连的肿块；与肌瘤大小、部位及数目有关。蒂黏膜下肌瘤可从子宫颈口脱出至阴道。浆膜下肌瘤查体容易误诊为卵巢实性肿物。

四、诊断

1、临床症状和体征：

可依据前述的临床症状或体征进行诊断。

2、影像学检查：

子宫肌瘤的影像学诊断方法主要包括超声及MRI检查，偶尔会用到CT检查。超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性；但对于多发性小肌瘤(如直径0.5 cm以下)的准确定位及计数还存在一定的误差。MRI 检查能发现直径0.3cm的肌瘤，对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨别，是超声检查的重要补充手段;但费用高，而且如果有宫内节育器时会影响对黏膜下肌瘤的诊断。CT对软组织的分辨能力相对较差,对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差,一般不用于子宫肌瘤的常规检查，但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等。

五、治疗方法

1、手术治疗：

(1)手术适应症：

l 子宫肌瘤合并月经过多异常出血甚至导致贫血或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状,经药物治疗无效；

l 子宫肌瘤合并不孕；

l 子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；

l 绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长；

(2) 手术禁忌证:（由于手术方式和手术途径不同，禁忌证也不尽相同。）

l 生殖道或全身感染的急性期;

l 严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期;

l 严重的凝血功能障碍及血液病;

l 存在其他不能耐受麻醉及手术的情况;

l 膈疝患者禁行腹腔镜;

l 子宫肌瘤生长较快，影像学提示有恶性倾向者不适合行子宫肌瘤剔除术；

2、药物治疗：

(1) 适应证:

l 子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状,不愿手术者;

l 子宫肌瘤剔除术或子官切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备;

l 子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备;

l 多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发;

l 有手术治疗禁忌证者；

(2) 禁忌证:

l 肌瘤生长较快或肌瘤发生变性，不能排除恶变者;

l 有异常子宫出血时须除外子宫内膜病变，必要时行宫腔镜检查和诊刮;

l 怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转时应手术治疗;

(3) 治疗药物:

治疗子宫肌瘤的药物可以分为两大类：一类只能改善月经过多的症状,不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药(NSAID)等。另一类，既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积，如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和米非司酮等。

六、妊娠合并子宫肌瘤

1、如果妊娠期间合并子宫肌瘤，是否能进行手术治疗？在符合妊娠期子宫肌瘤手术的适应症的情况下，可进行手术治疗。但手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。

3、妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式：应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和人盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤(如子宫下段、子宫颈肌瘤黏膜下肌瘤)以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。

专家简介：妇产科主治医师王文玲，妇产科临床工作三十余年，对妇产科常见病、多发病、疑难疾病诊治及妇科肿瘤围手术、产科高危妊娠和危重病人救治具有丰富临床经验，擅长妇科炎症、宫颈疾病、不孕不育、月经不调、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等。