“健康的胖子”不存在，老中青人群如何科学减重？

研究统计，全球大约有五分之一的癌症与肥胖有关，至少有200种其他疾病的发病率和肥胖有着或多或少的关联，而且肥胖还被世界卫生组织（WHO）列为容易引发新冠重症的因素之一。
做个“健康的胖子”是很多肥胖症患者的“理想”。但2021年发表在Diabetologia上的一项前瞻性队列研究结果表明，代谢健康型肥胖（MHO）人群多种临床结局，包括2型糖尿病、心血管疾病、心衰以及呼吸系统疾病等的发生风险呈现增高趋势。据此，研究人员提出质疑：MHO并不一定真的健康，“健康的胖子”或许不存在。因此，积极付之行动改善肥胖状态至关重要。

一般来讲，所有超重和肥胖患者，均需结合膳食、运动、行为矫正来进行治疗。

01 人越胖，运动减重越难？

中国科学院深圳先进技术研究院的首席科学家John Roger Speakman团队联合国际团队在Cell子刊Current Biology上曾发表题为：Energy compensation and adiposity in humans的研究论文，指出：越胖的人能量补偿越多，想通过运动减重也更难。

这项研究揭示出肥胖者体重控制策略制定过程中，应结合不同个体的运动后身体能量补偿情况，个性化的制定运动减肥方案，通过更有效的措施来更好地减肥。

《肥胖症中医诊疗方案专家共识（2022版）》推荐临床运动方案：

1.有氧运动。对超重或肥胖的患者，初始要求运动量和强度递增，推荐中等强度有氧运动，总运动时间>150 min/周、每周 3~5 次训练。

2.抗阻运动。对于正在进行减重治疗的超重或肥胖患者，推荐指定抗阻训练以帮助保留无脂体重的同时促进减脂；目标应为每周2~3次抗阻训练，主要由使用主要肌肉群的单一肌肉训练组成。

老年肥胖症患者有两种基本运动形式：全身运动和增强肌力的静态运动。可选择有氧运动，如散步、慢跑、做老年健身操和打太极拳等；运动量应以患者本身的耐受程度为宜，缓慢增加热量消耗，有心、脑血管并发症者需谨慎。运动强度以运动时心率不超过（170-年龄）次/ 分，运动后精力充沛，无明显疲劳感为宜。

未控制的高血压、心绞痛和心力衰竭患者应暂停运动。

02 间歇性禁食减肥效果存疑？

过去几年中，间歇性禁食减肥法逐渐开始推广普及。因间歇性禁食短期减重安全有效，严重肥胖的青少年、糖尿病患者、高血压等人群均可采用。

间歇性禁食可以简单定义为禁食期与进食期交替，既往研究涉及最多的间歇性禁食模式包括：（1）隔日禁食：禁食日（0~500 kcal）与进食日（摄入量不限）相交替；（2）5∶2禁食：每周两天禁食，五天摄入量不限；（3）限时饮食：每天只在规定的时间范围内进食。
2022年，Nature子刊Nature Reviews Endocrinology发表了文章“Clinical application of intermittent fasting for weight loss: progress and future directions”，指出间歇性禁食所达到的体重减轻程度与传统节食方法（每日卡路里限制）所达到的程度相当。部分研究表明，间歇性禁食可以改善心血管代谢疾病的风险因素，例如血压、低密度脂蛋白胆固醇水平、三酰甘油水平和糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗情况等，而另一些研究结果则提示这些指标未出现显著获益。
间歇性禁食不是灵丹妙药，但合理的饮食结构却是科学减重的必要条件。北京协和医院临床营养科于康教授曾指出，减重的关键在于坚持。他指出，每日摄取1200千卡的能量是减肥饮食中最常见的能量标准，并提供一套简单实用的1200千卡的食谱，供减肥者参考：

1.早餐7:00－7:30，250毫升脱脂牛奶；1块红薯（约50克）；1个煮鸡蛋（约50克）。
2.上午加餐9:30，一份新鲜的西红柿或黄瓜（约200克）。
3.中餐12:00，一两米饭（熟重约130克）；清炒生菜（生菜200克，植物油5克）；冬瓜烩鸡片（鸡片100克，适量辅料，油10克）。
4.下午加餐15:30，无糖燕麦片25克冲服。
5.晚餐19:00，黑米粥（黑米25克）；芹菜炒豆干（芹菜100克，植物油10克）；蔬菜沙拉（紫甘蓝、胡萝卜、生菜 各50克）。

另外，《肥胖症中医诊疗方案专家共识（2022版）》推荐临床饮食方案：（1）限制能量平衡膳食；①在目标摄入量基础上按一定比例递减（减少30%~50%）；②在目标摄入量基础上每日减少500 kcal左右；③每日供能1000~1500 kcal。（2）辨证施膳：如痰湿体质应少吃肥、甜、油、黏（腻）的食物，宜选用健脾助运、祛湿化痰的食物；湿热体质应少吃温热辛辣、助阳温补之品，宜选用清热祛湿的食物。

另有一些患者，最终可能需接受药物治和/或减肥手术进行治疗。

03 药物治疗

以下情况可考虑药物治疗：

1.食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。

2.合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。

3.合并负重关节疼痛。

4.肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

5.BMI≥24 kg/m2且有上述并发症情况。

6.BMI≥28 kg/m2，不论是否有并发症，经过3个月的单纯饮食方式改善和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者。

目前在我国，获得国家药品监督管理局批准有肥胖治疗适应证的药物只有奥利司他。

奥利司他
（一）药品分类胃肠道脂肪酶抑制剂。（二）用药目的用于18岁及以上成人肥胖和体重超重（BMI≥24 kg/m2）患者的治疗。（三）禁忌证禁用于18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女，对奥利司他或药物制剂中任何成分过敏的患者，慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症患者，器质性肥胖患者（如甲状腺功能减退），器官移植者及服用环孢素患者，未超重者。（四）不良反应及处理主要不良反应为胃肠道不适：油性斑点，胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，脂肪泻，大便次数增多，大便失禁。处理：改善膳食结构，尤其是控制食物中脂肪含量。（五）剂型和规格胶囊，0.12 g/粒。（六）用法和用量餐时或餐后1 h内服用1粒。如果有一餐不进食或食物中不含脂肪，该餐可以不服用药物。（七）药物代谢动力学全身吸收极其有限，无蓄积；由于不吸收，难以测定其分布容积；代谢主要集中在胃肠道壁；所服用剂量的大约97%从粪便排泄，其中83%是原形药物，彻底排出需要3~5 d。（八）药物相互作用与华法林或其他抗凝血药合用，需监测国际标准化比值（INR）水平；会使环孢素的血药浓度降低，需要加强监测环孢素浓度；会使胺碘酮疗效受影响，需要监测胺碘酮的治疗效果；可能影响抗癫痫药疗效，注意监测惊厥症状。参考文献：

[1]中华中医药学会《中医体重管理临床指南》专家组, 广东省针灸学会肥胖专病联盟. 肥胖症中医诊疗方案专家共识[J]. 北京中医药大学学报, 2022, 45(8):9.

[2]肥胖症基层合理用药指南.中华全科医师杂志.2021.20(5):530-532.