为了治疗强迫症，我变成了“暴露”狂

是不是被标题吓了一跳？这里说的“暴露”，可不是指那种当众脱衣的“变态”，而是心理治疗里用来治疗强迫症的手段。

“暴露”实际上是一种“体验”，主动置身于自己恐惧焦虑的情境里，感觉就像毫无防备地暴露于极度危险之中……等到发现“其实也没什么大不了”，焦虑和恐惧就会大大减轻了。

身为一个心理治疗者，我在临床经常会遇到如下情况：

患者1：“医生，网上都说顺其自然，接纳自我，不要在意强迫症状，我觉得说得很有道理。但是，只是当时感觉有点用处，过一段时间后，我还是会比较纠结，是不是我比较严重啊，或者我意志力不够坚强啊？”

患者2：“有的医生告诉我，越是害怕就越要面对，暴露是最有效的，可是我就害怕啊，听到暴露，我都心有余悸，尝试过一次之后，根本就不敢继续再治疗了啊！”

包含暴露与反应阻止技术（Exposure and Response Prevention，ERP）的认知行为疗法是目前一线推荐治疗强迫障碍的方法。很多人都明白如果想克服症状，就必须去面对，去暴露。然而，道理我都懂，但就是做不到。

研究表明，直接实施暴露，有30%的患者会因恐惧和害怕而停止治疗。为了预防临阵脱逃，应该有计划、有组织地暴露，这才称得上是“治疗”。像上述例子中那样直接硬上，是没有计划的“暴露”，是精神折磨，患者反而会失去信心。

那么，如何做才是有计划、有组织地暴露呢？

强迫障碍的反反复复为何如此顽固？

-了解强迫障碍症状的心理机制-

举个例子：一位有着过度清洁需求的患者，在面对丢垃圾的情境时（诱发情境），担心自己会碰到垃圾桶（闯入性思维），垃圾桶非常脏，上面有很多细菌和病毒，会让他感染严重的疾病，然后就会死掉（灾难化想法），紧接着产生紧张、头晕、呼吸急速等情绪反应（焦虑）。

出于本能，患者会想方设法缓解自己的焦虑，找自以为最“有效”的方法——丢垃圾时，反复观察自己的手与垃圾桶的距离，丢完垃圾后，反复洗手以达到“清洁”的目的（强迫行为）。当反复确认和洗完手之后，患者如释重负，感到前所未有的放松（焦虑缓解）。

强迫行为就像一个无限循环，不跳出这个圈，就难以真正解决问题 | pixabay

其实，像这样的强迫行为只是短暂缓解了焦虑，长期来看却是在维持强迫症状。随着时间的推移，强迫行为会慢慢变成一种“成瘾”行为，其心理机制类似于抽烟喝酒。很多抽烟喝酒的人明明知道这样做会影响身体健康，但是就是难以控制。相比于运动等健康的方式，抽烟喝酒缓解焦虑的效果更加立竿见影，操作起来也更简单快捷方便。戒掉这类成瘾行为是十分困难的。

形成了这样的“习惯”后，当再次遇到类似情境，强迫思维就不受控制地再次出现，继而产生焦虑；秉持着方便原则，又习惯性地使用强迫行为来缓解焦虑……一遍又一遍，陷入无限的循环当中。下图清晰地展示了这一过程：

强迫障碍的认知理论模型，其中红色部分为治疗重点 | 作者提供

如何有效解决强迫的循环？

-抓住治疗重点-

理论上看起来只要削弱任何一个环节就能打破这个循环。然而，现实是残酷的。大量研究均证明，干预“诱发情境”或“闯入性思维”毫无用处。

“诱发情境”多种多样，我们无法控制全部情况，如害怕脏的患者，可以保证家中的清洁，却无法保证公共场所的清洁。“闯入性思维”以现代神经生物学的观点来看，是大脑神经元正常的活动反应所导致的，每个人每天都会产生大量的闯入性思维，这是无法控制的。当你想要去控制压抑这样的想法时，往往会适得其反，反而使这种想法印象更深刻。

图 | pixabay

既然每个人都会有闯入性思维，那为什么强迫障碍患者会比其他人更纠结呢？

举个例子：看到运钞车，你可能突然有种想要动手的冲动；站在楼顶，你突然有种想要跳下去的冲动……但离开这个场景后，你就会想：刚才就是随便想想，怎么可能真动手呢。然后就不去纠结它了。

但强迫障碍患者会脑补更多画面：“啊！抢劫运钞车太危险了，安保员拿着枪，一定会当场枪毙我的，或者把我抓起来关进监狱，被判刑十多年，我这辈子就抬不起头了”。接着会误认为自己真的要做出这样的事情，担心自己会失控，特别害怕；甚至过了几天后，仍然惦记着这想法。

强迫障碍患者可能会脑补更多画面 | pixabay

把想象出来的最可怕的结果误认为是现实或者注定的未来——这是灾难化的想法，也是强迫障碍患者焦虑的重要原因，是恶性循环的开头。

因此，干预强迫障碍的关键既不是改变环境，也不是拼命努力去控制自己的想法，而是修正“灾难化想法”，缓解“焦虑”情绪，替换“强迫行为”。

研究表明，常规的认知行为疗法中修正“灾难化想法”的方法，以及各种放松、接纳、正念等缓解“焦虑”的方法，虽然有作用，但效果不理想。最有效的方法，还是暴露。

暴露到底是什么？

-理解暴露的原理-

暴露的原理是习惯性消退。我们的焦虑情绪，不会一直保持非常高涨的状态，而会随着时间逐渐平稳，甚至自行缓解。如同古人所描述“入鲍鱼之肆，久闻而不知其臭；入幽兰之室，久而不闻其香”。

暴露其实是想证明灾难化想法是错误的。它通过直接面对、不使用强迫行为来焦虑缓解，患者只需要坚持呆在焦虑中，直到焦虑明显下降，用身体去感受强迫行为并不是唯一能缓解焦虑的方法。

暴露的情绪曲线图：随着暴露成功次数的增多，焦虑的痛苦程度不断下降，焦虑缓解的速度逐渐变快；相反，但如果用“逃跑”的方式去回避害怕的事，次数越多，焦虑的痛苦程度会不断就会越高提高。| 作者提供

通过不断地练习，焦虑的情绪会越来越容易缓解，进而促使患者去质疑灾难化想法的合理性，最终形成用暴露去面对焦虑的习惯，替换强迫行为，打破恶性循环。

设定可量化的目标

-暴露的具体内容-

强迫障碍患者害怕的其实不是具体的诱发情境或者闯入性想法，而是强迫思维背后的意象，即灾难化想法。看似相同的症状，背后可能有截然不同的原因。举个例子：

A：害怕脏，想到脏会引起运气不好，因此频繁洗手。

B：害怕脏，想到脏可能让自己感染疾病，甚至传染他人，因此频繁洗手。

这两个例子所害怕的内容其实是不一样的，因此暴露的任务也不一样——前者针对运气问题进行暴露，后者针对卫生问题进行暴露。

另外，暴露需要循序渐进地进行，根据情绪所引起的痛苦程度由高到低来划分，共分为10个等级。下面是一位强迫洗手的患者的暴露等级表：

图 | 作者提供

分好等级后，心理治疗师会建议患者从痛苦程度低的等级开始，“习惯”了这类刺激后再过渡到下一个等级，一级一级往上挑战，就像爬楼梯一样。这样做的好处是挑战更容易成功，更容易增强信心。

如果一开始就挑战最高等级的任务，很大概率会失败，这是最为经典的硬上式的无计划“暴露”。首战失利，患者的信心往往会大受打击，甚至产生更加畏惧的心理。

要注意的是，不要自己给自己诊疗强迫症。一切治疗都应该在心理治疗师的帮助之下进行，正规的心理治疗师可以帮助你制定合理、切实可行的计划。如果你不确定自己是否有强迫障碍，建议去精神科或者心理科专科医院评估诊断，切勿自行对号入座。

如果你已经确诊为强迫障碍，具体该接受何种治疗，请你与自己的主治医生商量，无论是药物治疗还是心理治疗，都可能对你大有裨益。

图 | pixabay

参考文献

1. 徐慊, 朱雅雯, 余萌, et al. 强迫障碍的认知行为个案概念化咨询个案报告[J]. 中国心理卫生杂志, 2018, 032(003):207-214.

2. Salkovskis P M . Psychological treatment of obsessive–compulsive disorder[J]. Psychiatry, 2007, 6(6):229-233.

3. 闫俊, 李凌江, 季建林, et al. 强迫障碍诊疗概要[J]. 中国心理卫生杂志, 2014, 028(004):308-320.

4. Cognitive behavioral treatments of obsessive–compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993–2014[J]. Clinical Psychology Review, 2015, 40:156-169.

5. Himle M B , Franklin M E . The More You Do It, the Easier It Gets: Exposure and Response Prevention for OCD[J]. cognitive & behavioral practice, 2009, 16(1):29-39.

6. 巴洛. 情绪障碍跨诊断治疗的统一方案：自助手册[M]. 中国轻工业出版社, 2013.

7. 迈克尔·J·科萨，埃德娜·B·福阿.战胜强迫症：治疗师指南/自助手册[M].中国人民大学出版社,2010.

8. Koran L M , Hanna G L , Hollander E , et al. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Obsessive–Compulsive Disorder[J]. American Journal of Psychiatry, 2007, 164(7 Suppl):5-53.

作者：爱科学的老顾

编辑：八云

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