世界防治结核病日 | 李亮：群策群力 作好结核病防治工作

李亮

今年3月24日是第28个“世界防治结核病日”。本刊特邀中华医学会结核病学分会前任主任委员、首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮教授针对结核病防治现状进行分享。

请您简要介绍一下“世界防治结核病日”

李亮：结核病是一个非常古老的疾病，其病原体结核杆菌的存在历史与人类历史几乎一样悠久。但是，长久以来人类对于结核病没有一个正确的认识，不了解其病原体和发病机制，在治疗上自然没有取得良好的效果。直至1882年3月这种情况才得以改变，德国医学家、诺贝尔生理学或医学奖得主罗伯特·科赫在世界上第一次发现了结核杆菌。为纪念科赫此重要发现，1995年WHO将每年的3月24日作为“世界防治结核病日”。

当前结核病在国际国内的发病情况如何？

李亮：结核病当前仍然是世界上最主要的传染病，在全世界每年新发病例大概在1000万例左右，发病人数庞大，并且多年来没有太大的改变，说明这个疾病仍在全面流行，患病人数在不断增加。中国每年新发结核病约80万例左右，居世界第3位。北京市是结核病发病率较低的地区，但每年新发结核病的北京市户籍人口仍大约在6000~7000人。由此可见结核病仍然是非常严重、需要积极应对的传染病。

结核病有哪些特点，其防控的难点在哪里？

李亮：除了头发、牙齿、指甲等部位，几乎所有的人体器官和组织都可以感染结核杆菌，但是最常见的感染部位是肺部，即肺结核，占到结核感染的85%左右。由于肺部通过呼吸道与外界相通，肺结核患者容易通过咳嗽、打喷嚏等将结核菌排到空气中，因此肺结核的传染性最强，肺外结核如骨结核、肠结核、皮肤结核传染性则很低。由于肺结核可以通过呼吸道传播，所以加重了结核病的防控难度。人体吸入结核菌后是否发病主要取决于结核菌的毒力和人体的抵抗力。如果结核菌毒力很强，而恰巧人体的抵抗力较低，结核菌就容易在人体内大量繁殖，被传染者将极有可能发病，成为活动性结核患者。反之，如果人体抵抗力特别强，而结核菌的毒力相对较弱，那么人体就可以把结核菌直接杀死，不会发病。当人体抵抗力和结核菌毒力差不多时，结核菌可展现出其“狡猾”的一面，进入休眠状态，成为休眠菌，一旦人体免疫力下降，处于休眠状态的结核菌就会重新活跃起来，在人体内繁殖，引发结核病。结核菌的休眠状态可以存在几个月、几年甚至几十年，使结核病具有不明确的潜伏期，给防控结核病带来了很大的挑战，使我们无法按照急性传染病的防控措施去防范其发病。

诊断肺结核最常规的方法是痰涂片寻找结核杆菌，找到结核杆菌便可以确诊，但如果痰中含菌量较低时很难检出，使该项检查的阳性率只有30%左右。虽然痰涂片找结核杆菌的敏感率不高，但因其技术要求不太高，仍然是诊断肺结核的核心手段，尤其在基层地区。肺结核的第二种确诊手段是痰培养，培养出结核菌则可以确诊。痰培养的敏感率与痰涂片相比大概能提高10%~40%，但需要2~3周时间。以上两种传统的诊断方法敏感率有限，依靠它们进行诊断显然是不够的。近年来出现了一些新的结核病诊断方法，最常见的如分子生物学方法，检测时间缩短到几个小时，并且更敏感、准确、方便，但由于其价格昂贵，没有进入医保范围，所以目前只在大城市大医院里应用较多，在基层的普及率不高。结核病另外一个重要诊断手段是影像学，如CT检查。影像学诊断需要医生的经验，而且只能作为辅助手段，不能用来确诊。目前还开发了一些新的具有前途的结核病诊断手段，如抽血查结核病的抗原或抗体，但尚缺乏结核病最为特异的抗原抗体。总之，诊断上的局限也严重影响到结核病的防控。

请您介绍一下结核病治疗上的发展情况

李亮：治疗结核病有药物治疗、外科治疗、免疫治疗、营养治疗等。结核病的核心治疗手段是药物治疗，称为化学治疗。1944年开发了第一种结核病治疗药物链霉素，这是一个革命性的成果，在此之前结核病几乎没有药物，治疗上主要是在好的环境下休养、晒太阳、补充营养等，当然这些方法通过增强患者的抵抗力也使很多患者好转，但只有出现了链霉素，结核病治疗才真正进入了主动性阶段。自此以后，尤其是1944年到1963年这20年间，进入了结核药开发的黄金时代，现在我们所用的结核药如异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等大部分都是这个时期发现的。这四药组合疗效最佳，对于普通的结核病，可使治愈率达到90%以上，目前疗程也由最初的24个月逐渐缩短至6个月。不过自1963年以后，结核病药物治疗迎来了巨大的挑战，一是50年之内未开发出任何新药，二是传统的抗结核药出现耐药。需要人们不断研发新药，并缩短疗程，减少耐药。经过很长一段没有收获的年月，自2010年以后终于出现了一些抗结核病的新药，如贝达喹啉、德拉马尼。新药的出现，使我们应对结核病又有了新的武器。

今后应当采取哪些措施推动结核病的防治事业？

李亮：WTO提出2035年要终结结核病流行，但实现这个目标仍具有一定难度。要良好控制乃至消灭一个传染病至少具备三个条件：第一，具有良好的诊断工具，可以实现快速诊断、敏感率高。但是目前结核病传统的检测手段用时长、敏感率不高，新的较好的检测手段在基层推广还很不充分。第二，治疗药物效果好、疗程短。目前虽然出现了一些新药，但距离良好的治疗目标还有不小距离。第三，研制出良好的疫苗。目前结核病唯一的疫苗是卡介苗，已经出现100多年，但预防结核病的效果不能令人满意，其对于预防儿童结核尤其重症结核有帮助，但对于成人作用有限。我国政府非常重视结核病的防控工作，大约每5年就会制定一个结核病的防治规划；建立了从国家级到县级的各级结核病防控网络，以及较为广泛的结核病医院体系，目前全国地市以上结核病专科医院大概有300多家；对于结核病防控投入了大量经费。不过，由于结核病的传播特点和诊治、预防技术上的制约，结核病的防治还需进一步加强，比如在结核病重点人群，如老年人、糖尿病患者、艾滋病患者、免疫抑制人群中，要开展更为主动的结核病筛查；更好地做好传染源的隔离工作；更好地向公众做好结核病知识科普宣传。总之，全社会应当群策群力，更为积极努力地做好结核病防控工作。

中华医学会结核病学分会开展了哪些结核防治工作？

李亮：中华医学会结核病学分会成立于1937年，是中华医学会成立较早的专科分会。当前，结核病学分会致力于通过多种途径，促进我国结核病的防治事业，主要包括：（1）制定指南、规范。这是分会的重点工作，近年来分会制定了近10部左右指南和规范，促进结核病防治的规范发展。（2）学术交流。分会每年都举办中华医学会结核病学学术年会，并且会议规模越来越大，已从2004年的二三百人扩大到目前的两三千人。（3）人才培养，尤其是青年结核病医务人才的培养。（4）支持中西部基层地区结核病防治工作。（5）国际合作。分会与很多国家的结核病防治机构有非常好的合作途径，举办了多期针对“一带一路”区域和非洲地区的培训班。除此之外，分会还收集了大量结核病相关历史资料，开展结核病知识宣传和资料巡展，并筹划建立结核病历史博物馆，让更多医务工作者尤其是年轻人了解结核病专业，乐于从事本领域的工作。