医学大咖话科普 | 谈谈对宫颈癌防控认识上的疑惑与误区

宫颈癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，2020年全球宫颈癌新发病例约近60万例，死亡病例约34万例，发病率和死亡率居于全球女性恶性肿瘤的第四位。中国2019年宫颈癌新发病例11.1万，死亡病例为3.4万。如此高的发病率和死亡率令人恐惧和担忧，人们不禁会问，

宫颈癌能防能治吗？

事实上，宫颈癌是感染所致的一种恶性肿瘤，也是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，罪魁祸首是人乳头瘤病毒（简称为HPV）感染。在99.7%的宫颈癌组织中发现有HPV感染，因此，预防HPV感染就可以预防绝大多数宫颈癌的发生。宫颈癌疫苗可以预防HPV感染；规范的癌前病变筛查和及时治疗，可以阻断癌前病变向宫颈癌演变；规范手术、放疗、和化疗等综合治疗，对早期宫颈癌患者，“治愈”已不是梦想。正因如此，2020年11月，世界卫生组织（WHO）发布《加速消除宫颈癌全球战略》，并规划 2020—2030年宫颈癌防控阶段性目标：90%的女性在15岁之前全程接种HPV疫苗；90%已患宫颈癌患者得到治疗和关怀；70%女性在30—45岁之间有过高精确的宫颈癌筛查。因此说，宫颈癌是可以预防、可以治疗的恶性肿瘤。

尽管如此，目前人们对HPV感染、疫苗的使用、癌前病变和宫颈癌的认识上有许多误区和疑惑：

1. 谈HPV色变

认为只要检测出HPV阳性，就离宫颈癌不远了，因而出现焦虑和悲观情绪。

事实上，HPV感染是女性普遍和常见的现象，据统计，正常人群宫颈HPV感染率为6.1%～33.5%不等，平均约15%—20%。对于个体来说，HPV感染的终生风险约为80%-90%。HPV感染后，大约90%左右为一过性感染，即通过机体免疫系统自然清除，平均清除时间12个月左右。只有10%左右的病人不能被机体自然清除，称为持续性HPV感染，持续感染才是宫颈癌发生的必要条件，然而，只有约1%-4%持续感染最终可能发展为宫颈癌。因此，单纯HPV感染仅仅是一种状态，引发宫颈癌几率比较低，不必恐慌。

图1 HPV感染的自然转归（* HSIL为癌前病变，LSIL不属于癌前病变）

2.哪些HPV感染与宫颈癌关系密切？

HPV有100多种型别，与生殖道疾病相关的HPV有30余种，与宫颈癌相关的有14种，称为高危型HPV，HPV16，18，45，31，33，52，58和35等型别在宫颈鳞状细胞癌中的感染率达95％，其中HPV16、18型占宫颈癌发生的70%以上，尤其是HPV16，在宫颈癌中最常见，目前在我国，HPV31、33、52、58性感染也越来越被关注。

3.HPV感染后，需要具备哪些条件才可能发展为宫颈癌？

高危型、持续性HPV感染是宫颈癌发生的基本和必要条件。HPV感染后能否发生宫颈癌，取决于HPV与宿主固有免疫和适应性免疫之间相互作用结果，类似“种子”与“土壤”关系。机体免疫状态低下，不能建立有效的免疫反应是导致HPV持续性感染和宫颈癌的重要因素。此外，吸烟、饮酒、睡眠不足、口服避孕药、性生活早、过频、多个性伴侣、多产等也是宫颈癌发生的辅助因素。

图2 宫颈癌发生的条件及演变过程

4. 从HPV感染到宫颈癌需要经过哪些演变过程？

从HPV感染到宫颈癌是一个多环节、复杂、漫长的过程。癌前病变是HPV感染到宫颈癌必然经历的过渡阶段，即：一过性HPV感染---持续性HPV感染--病毒整合到宿主细胞--癌前病变--宫颈癌。大约需要10-15年左右，因此，有充分的时间去筛查、发现癌前病变，并及时治疗。

图3 从癌前病变到宫颈癌

5.如何进行癌前病变筛查？

癌前病变的筛查和治疗是宫颈癌的二级预防，是除HPV疫苗外关键的防癌措施。筛查方法包括HPV和TCT检测（单独或联合）、阴道镜检查和组织病理学检查，也称三阶梯检查；一般筛查开始时间为性生活开始后3年左右。年龄 >70岁，在10年内已有3次以上满意的细胞学检查正常者，可停止筛查。但若无上述筛查历史，或筛查有不正常者，则建议继续筛查；依据筛查结果由医生确定筛查间隔（1-5年不等）；筛查时应注意：避开月经期，筛查前24小时内禁止性生活，筛查前48小时内禁止阴道冲洗、阴道上药，阴道若有炎症需治愈后再做检查。

6.对“宫颈糜烂”的错误认识

有些人认为宫颈糜烂就是癌前病变，其实，宫颈糜烂只是宫颈外观的一种表现，并不作为一种临床诊断。癌前病变和早期宫颈癌都可以表现为糜烂样的外观，两者容易混淆。但事实上，宫颈糜烂分为生理性和病理性。某些情况下，会出现宫颈生理性的柱状上皮外移，外观看似“糜烂”，属生理现象，不需要处理，病理性糜烂见于病原体感染宫颈发生宫颈炎症时，因此，宫颈出现糜烂样外观时，首先需要做TCT及HPV等检查，排除宫颈癌前病变和宫颈癌。

7.有关HPV疫苗的疑惑

HPV疫苗是宫颈癌的一级预防，是不是所有人群都可以接种？如何选择疫苗的种类和适合人群？接种疫苗前是否需要检测HPV？已经发现高危型HPV感染，打疫苗还有用吗？月经期、哺乳期和怀孕的女性可不可以接种？接种疫苗后，是不是就不患宫颈癌了、也不用做筛查了？疫苗是否可以治疗宫颈癌和癌前病变、或者生殖器疣？

（1）疫苗种类和接种对象（见图4）

图4 疫苗种类与接种对象

（2）接种疫苗前获得HPV是否阳性的信息可以评估疫苗的预防效果，但HPV检测的目的在于筛查癌前病变和宫颈癌，没有必要为接种疫苗而专门做HPV检测。无论接种前HPV是否阳性，接种疫苗后都可预防HPV感染，因此，如接种前已经有HPV感染，仍然可以接种疫苗；

（3）月经期非疫苗接种禁忌；目前尚无临床试验支持其孕期和备孕期使用的安全性，一般在疫苗接种3—6个月后可以怀孕；不推荐妊娠期女性预防性接种HPV疫苗。若近期计划妊娠，建议推迟到哺乳期后再接种，若接种后意外妊娠，应停止未完成剂次的接种，后续接种待分娩后再完成，但不需要重新开始新的流程，只需接种剩余未接种的针剂。鉴于多种药物可经母乳分泌，且缺乏哺乳期接种HPV疫苗的安全性研究数据，因此，哺乳期不建议接种HPV疫苗。

（4）宫颈癌疫苗的覆盖面是有限的，2价、4价疫苗只能预防70%的宫颈癌，9价疫苗也只能预防90%的宫颈癌，因此，HPV疫苗不能够预防非疫苗所覆盖的病毒感染及宫颈癌。因此，即使接种了HPV疫苗，仍然需要定期进行宫颈癌及癌前病变筛查；目前使用的疫苗是预防性疫苗，不能够治疗已患的宫颈癌、癌前病变或生殖器疣，也不能够预防和保护注射疫苗之前已经感染疫苗覆盖的HPV型别引发的疾病。

8.怎样预防和早期发现宫颈癌？

早期宫颈癌的主要症状之一是阴道异常流血，最常表现的是接触性出血（指在性生活或妇科检查触及宫颈后的阴道出血），已经绝经的老年人表现为绝经后阴道不规则流血；症状之二是白带异常或阴道异常排液，比如血性白带、大量的水样或米汤样白带，甚至出现恶臭味，晚期病人会出现疼痛或受累器官相应症状，但是有相当一部分宫颈癌患者早期并没有什么特殊症状，这些是容易漏诊的人群。因此，对个体来说，注意性卫生，避免/减少宫颈癌发生的高危因素（见前），年龄范围内接种预防性HPV疫苗，定期进行筛查，有症状及时就诊是防癌的关键。

作者 | 崔满华

教授、主任医师，医学博士，博士研究生导师，中共党员。现任吉林大学第二医院妇产科诊疗中心主任，吉林省妇产科质控中心主任，吉林省妇产科临床医学研究中心主任。吉林省医学会妇产科分会主任委员、中华医学会妇产科分会常务委员、中国医师协会妇产科医师分会常务委员、中国妇幼保健学会妇幼微创分会副主任委员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员、中华医学科技奖及国家自然科学基金评审专家等职。同时任中国妇幼保健杂志、医学参考报妇产科学频道副主编，现代妇产科进展杂志、中国实用妇科与产科杂志常务编委，中华妇产科杂志编委等。从事妇产科临床、科研、教学工作39年。

| 学科简介

吉林大学第二医院妇产科诊疗中心始建于1948年，最早由我国著名妇产科专家阴毓章教授创立。中心目前是国家卫健委四级妇科内镜手术培训基地、中国医师协会妇科内分泌医师培训基地、吉林省危重孕产妇救治中心、吉林省围产医学研究中心、吉林省优生与遗传研究中心、吉林省妇产科医疗质量控制中心、吉林省妇产科临床医学研究中心、吉林省优生与生殖医学重点实验室、吉林省妇科肿瘤靶向诊疗重点实验室、吉林省高等学校本科优秀教学团队，长春市“十二五” 医学重点专科，是吉林省妇产科教学、科研和医疗的核心。曾获得全国五一巾帼标兵岗、全省卫生系统巾帼文明示范岗、长春市三八红旗集体、“十一五”期间妇幼卫生工作先进单位、长春市安全助产先进单位等荣誉称号。

中心由妇科5个疗区、产科3个疗区、门诊、产前诊断中心、生殖医学中心、研究室6部分组成。开放床位数356张，年门诊量29万余人次，年手术量达1.3万例。省内首例试管婴儿诞生于妇产科诊疗中心，在省内率先开展了单孔腹腔镜手术治疗妇科疾病、腹腔镜下治疗妇科恶性肿瘤手术、前哨淋巴结在妇科恶性肿瘤手术中的应用、盆底重建手术、宫腔镜保留生育功能手术、妇科恶性肿瘤开腹根治手术、髂内动脉球囊植入及栓塞术在产后大出血孕妇中的救治、凶险性前置胎盘时宫颈上提折叠缝合的保宫策略、细胞学P16免疫化学染色技术用于宫颈病变的检测、显微取精、改良长促排卵方案等。