大咖助您科学抗疫：病毒性肝炎患者感染新冠 该如何用药？

新冠病毒对肝脏有影响么？病毒性肝炎患者在新冠治疗中，应该注意什么？ 病毒性肝炎患者可以使用新冠治疗药物阿兹夫定和Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦）么？ 华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部副主任药师，抗感染临床药师何艳根据临床使用情况，解答了大家的疑惑。

【新冠病毒对肝脏有影响么？】

新冠病毒影响肝功能的主要原因是新冠病毒结合肝细胞和血管紧张素转化酶2（ACE2）造成的损伤。研究发现，血管紧张素转换酶2（ACE2）是SARS-CoV-2的细胞受体。目前认为ACE2受体是SARS-CoV-2感染人类并在宿主体内传播的关键成分。已有学者报道ACE2在胆管上皮细胞中高表达（与肝细胞相比高出约20倍），提示SARS-CoV-2可能直接与ACE2阳性的胆管上皮细胞结合，致使患者的肝功能出现异常。

目前研究发现重症COVID-19患者更易发生肝损伤，新冠病毒感染临床病例中约有2%～11%的患者存在肝脏基础疾病，而14%～53%的进展期患者，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高。重症COVID-19患者肝功异常的发生率相对于轻症患者而言更为普遍。

除了病毒直接作用导致肝损伤以外，患者肝功能异常也可能是个体化治疗方案中潜在药物相关肝损伤、免疫介导的肝脏炎症损伤以及病患本身存在的基础肝病（如：慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病以及自身免疫性肝病等）综合作用的结果，部分重症患者可能会进展至肝功能衰竭。

【病毒性肝炎患者在新冠治疗中，应该注意什么？】

病毒性肝炎是指由多种肝炎病毒引起的、以肝脏炎症和坏死病变为主的一组全身性传染病，其病原体主要包括甲、乙、丙、丁、戊型5种嗜肝性肝炎病毒。其中以慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）最为常见。在进行新冠治疗过程中需密切监测患者的肝功能指标和影像学改变，病情变化时应及时调整治疗方案。疫情期间正在进行口服抗病毒药治疗的CHB、CHC患者，切勿擅自停药以免造成生化指标和/或病毒学指标的反弹，增加肝衰竭风险。

新冠病毒感染者居家治疗常用药参考表中包含了对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等解热镇痛类药物，使用不当均容易导致药物性肝损伤，还有一些中草药也是药物性肝损伤的常见原因。急性肝损伤的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至1至数日，也可长达数月。多数患者可无明显症状，仅有肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。但是，病情严重者可出现急性肝衰竭或亚急性肝衰竭。如果考虑患者为药物性肝损伤（DILI），治疗原则是立即停用可疑药物，并严密监测病情变化。需要注意的是，急性DILI患者亦可发展成慢性病程。约15%～20%的患者在发病6个月后仍存在肝功能生化指标异常，随访12个月后约8%～17%的患者肝功能生化指标未恢复正常水平。

【病毒性肝炎患者可以使用新冠口服治疗药物？】

目前中国已获批的口服新冠治疗药物有阿兹夫定、Paxlovid和莫诺拉韦。

阿兹夫定是首个我国自主研发的口服小分子抗病毒药物，此前用于艾滋病治疗。但在新冠爆发之后，该药获国家药监局批准用于治疗普通型COVID-19成年患者。肝功能异常的患者应谨慎使用，因为临床研究时排除了肝功能检查异常（谷丙转氨酶和/或谷草转氨酶≥3ULN，或总胆红素≥2ULN）的患者，因此中重度肝功能损伤患者应慎用阿兹夫定治疗。对于病毒性肝炎的患者，因为该药物尚未对HIV合并HBV或HCV感染的患者进行研究。同类产品研究提示，在有慢性乙型肝炎或丙型肝炎合并感染并使用联合抗反转录病毒治疗的患者中，发生严重的和可能致死性的肝脏不良事件的危险性升高。如果乙型肝炎或丙型肝炎的患者合并使用抗反转录病毒治疗，应查阅这些药品的相关产品信息。同时应考虑定期检查肝功能和监测HBV复制的标志物，避免用药变化可能导致的肝炎急剧恶化。

Paxlovid是由奈玛特韦和利托那韦两种药物组合包装的口服小分子新冠病毒治疗药物，适用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者。对于Paxlovid，轻度和中度肝损伤患者无需调整剂量，重度肝损伤患者不推荐使用本品；HIV和丙肝患者：无需调整剂量。但是需要特别注意的是利托那韦是CYP3A抑制剂，如果与由CYP3A代谢的药物合用，则会升高这类药物的血药浓度，影响药物疗效。

莫诺拉韦（EIDD-2801）是一种口服的核糖核苷类似物前体药，用于治疗成人伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新型冠状病毒感染(COVID-19)患者。安全有效，服用方便，尚未发现有临床意义的药物-药物相互作用，并且肝肾功能受损人群无需调整剂量。

所以，病毒性肝炎患者，如果合并多种用药，需要使用口服抗新冠药物治疗时，需及时向专业的临床药师进行咨询是否合并用药需要进行调整，以此保障整个治疗过程的安全有效。