肺部磨玻璃结节“随访或者选择手术”引发的困惑

这是 达医晓护 的第 2677 篇文章

夜色深沉，气氛凝固，王小二呆呆地望着皇者。皇者看着这个痴儿，忍俊不禁笑道：这样吧，既然来了，品一下西湖龙井吧，请坐。王小二就坐，不顾茶水的滚烫，喝了个净光，一时间，唯有粗粗的喘气声回荡在四周。

王小二调整呼吸，再次发声

皇者，原来随访观察还有这么多的坑，这个我一定要广而告之。是啊，中国地域辽阔，人口众多，专业技术人员良莠不齐太为常见。作为患者，一定要多个心眼，心不能太小，也不能太大。正规三甲医院就诊、复查、随访，一般不会耽误大事。

我记得您曾经讲过：每次做CT也会存在测量误差，可高达1.7毫米左右。也就是说复查随访CT，如果增大幅度在1.7毫米左右，并不能立即认定为是增大；超过这个数值才可以被认为是增大，而明显的增大也许会伴随着病理的升级。如果选择随访CT且并没有得到及时、准确地判断，那么就可能会引起病情的延误。张小三患者就是这样的状况，看来，随访CT也是有很多的弊端啊，更别提它的放射性损伤积累了。

我还有些困惑，有没有类似一滴血化验这样的科学手段提前预知磨玻璃结节的发展方向？提前预判它可能何时会发生转移，从而我们提前切掉它，避免转移悲剧？

皇者微微颔首，轻声说道

小二啊，你问的这个问题，也正是学者们关注的问题。你想想看，学者们总结各种随访资料，揭秘磨玻璃结节变化转归的规律；设计各种临床研究实验，观察何种磨玻璃结节容易转移，这都是在试图解决这个问题。学者们逐渐认识到：磨玻璃结节如果是肿瘤性质，则多数是惰性肿瘤、代谢率低、发展缓慢，40-50%的结节在5年内发生了增长变化，剩余的结节也有一部分在10年之后发生了增长变化；也有一些10年都没有变化，更长时间的数据并没有办法获得，也许时间越长，我们会越接近真相。

在那些五年内发生增长变化的结节中，有的发展较快，有的较慢。我们只能推测，即便是惰性肿瘤，也存在着初始的差异，恶性程度相对较高的结节生长更快一些，实性成分出现的更早一些，转移成功的概率更高一些。就好比张小三患者一样，生长速度相对较快。

但是众多研究有的侧重影像分析，有的侧重临床预后，都提供了一定的临床预判，但是归根到底，都无法在它还是一个5毫米纯磨玻璃结节的时候，就能精准预判到发展、转移的轨迹。这也许需要仰仗微观分子生物学技术进一步发展，从而解决这个问题，例如液体活检检测循环肿瘤细胞的技术升级：在乳腺癌，已经把循环肿瘤细胞的检测纳入到了TNM分期，参与临床决策，在肺癌尚未纳入；例如驱动基因与转移成功相关性的测序研发：在直肠癌转移中，一种名为PTPRT的基因突变构成了转移性特征性标志物。

在磨玻璃结节中，我们尚未清晰发现类似的具备转移特征的基因，也许有一些基因突变（EGFR、TP53、KRAS、RB1）可以检测到，其中TP53可能是浸润的关键介质，但是在驱动这些病灶向转移发展的具体分子事件缺乏深入了解。

所以，总而言之，你期望的一滴血化验、精准预判目前是不存在的。我们也希望能在5毫米纯磨玻璃结节的阶段，就告诉你哪个磨玻璃结节潜在危害巨大，及早切除为妙；哪个磨玻璃结节可能10年后再切也是安全的、安心随访即可。目前仅仅能够根据随访CT，看影像学变化来推测其生长发展的轨迹，在其增大变实的时候及时进行手术切除。尽管影像学的变化永远落后于真实的肿瘤微环境改变，但是不好意思，目前医疗水平也只能做到这一步，期待未来会更好！

王小二惆怅喊道

皇者，我听明白了，医疗技术的确还没有发展到那一步，无法精确预判哪一种磨玻璃结节会转移，尤其是在最早期5毫米的时候，一切的建议都是影像学与临床资料汇总得出的大概规律，这已经很不错了。当然如果有分子基因方面的证据，那就更好了，我们只要测定这种转移分子标志物，阳性的就切除，阴性的就随访，无论大小。既然我们无法通过滴血化验达到洞察先机，那就只能通过CT随访做到后知后觉了。

乳腺癌好像这方面进展是快，我听说美国有一位明星朱莉有家族性基因BRCA，乳腺癌高危因素。她毅然决定了乳腺预防性切除术，在没有病灶的时候就选择了手术，并且呼吁有高危因素的女士应该拥有自主选择手术的权利。我仍然觉得磨玻璃结节也是一样，早点切除，避免未来的进一步发展。如果张小三采纳我的建议早点手术，她就不会面对2B期肺腺癌的结局。

皇者不禁大笑

小二啊，你可真逗，大嘴美女倒是记得很清楚。的确早在2013年，这位明星选择了手术，预防性切除乳腺，但在最近的研究报告里，英国南安普敦大学的Diana Eccles教授说道：带有这个BRCA基因突变与不带此基因的乳腺癌患者十年生存率是没有差别的，对于此基因携带者，并不一定需要立即进行双侧乳腺切除术。从长远来看，风险规避手术可以作为将新的癌变风险降到最低的一项选择。不过应该参考患者癌症首发之后的预后情况以及她们的个人意见，再决定这类手术的实施时机。然而研究人员最后仍然强调了，预防性切除乳腺也许使得此类患者潜在性受益，但由于年轻女性面临手术的选择几乎会影响其一生，因此尚需要进一步的前瞻性研究来探讨这个问题。

磨玻璃结节也面临着这样的问题：虽然还没有发现明显与转移相关的分子标志物，但是长期存在且小的磨玻璃结节具备潜在的增大、扩散及转移的能力，仍然使得广大肿瘤性磨玻璃结节患者如坐针毡。有着如朱莉明星一般勇气与选择的患者不在少数，然而单单有勇气并不能够完全从选择中收益。缺乏对磨玻璃结节客观、详尽的了解；缺乏对科学认知不确定性的深入理解；缺乏对中国医学人文环境的理性认知，都无法真正做到有理、有利、有节地面对是否接受手术的正确选择。

王小二急忙大声问道

皇者，请您明示，怎样才能做到有理、有利、有节？让患者在选择是否手术的时候真正受益？

（未完待续）

审校：上海市肺科医院胸外科

赵晓刚 副主任医师