咳嗽、咯血伴不规则阴道流血

这是 达医晓护 的第 4343 篇文章

今天门诊来了一位特殊的病人，是由呼吸科转诊而来的，患者是一名48岁的女性，因近一月咳嗽、咳痰、痰中带血于呼吸科就诊，肺 CT发现双侧肺内弥漫性散在结节(最大者直径约 25mm)。看到这里，我想大家肯定会想到的是这人可能得了肺癌。同样，这名患者也很疑惑的问：“医生，我片子拍出来肺里面都是结节，呼吸科医生却叫我来看看妇科，是不是他搞错了？”经过一番详细的问诊，患者已婚已育，多次人流史，近半年一直有月经淋漓不尽、不规则阴道流血的现象，她以为自己更年期月经乱了属于正常现象，因此也没有在意。仔细的看了她的肺CT片子后，我似乎想到了什么，不出所料的是，后续的一系列检查结果也印证了我的猜测，患者尿HCG呈阳性，血β-HCG：210860IU/L，超声发现子宫肌层多个不规则团块，宫内未见孕囊。到这里，可以告诉大家的是，她很可能得了一种比较罕见的妇科恶性肿瘤——绒癌。

一、什么是绒癌？

绒癌属于妊娠滋养细胞肿瘤中的一种，来源于胚胎滋养细胞，简单来说，它是一种跟怀孕相关的疾病，可以继发于葡萄胎、足月产、流产或宫外孕。绝大多数绒癌的原发灶在子宫，常常位于子宫肌层内，呈单个或多个形态不规则，与周围组织分界欠清的团块，极少数可能原发于输卵管、宫颈、阔韧带等其他部位。绒癌的恶性程度较高，所幸的是它的发病率是很低的，因此并不为大家熟知。目前为止，绒癌确切的病因还是不明确的，有些研究提示可能跟遗传因素、饮食结构、口服避孕药等有关，但仍缺乏可靠的数据支持。

二、 绒癌属于生殖道肿瘤，为什么会出现咳嗽、咳痰，还痰中带血？

恶性肿瘤的一大特性就是会出现转移，而绒癌又是一种容易发生转移的肿瘤，且发生转移的时间比较早并且广泛，它主要是通过血行转移至身体的其他器官或部位，它最常见的转移部分就是肺，大约80%的患者可出现肺转移，因此患者就常常会出现咳嗽、咳痰、痰中带血等呼吸道症状，肺CT也就会出现多个结节样表现，这些结节也就是绒癌的转移性肿瘤。当然除了肺转移以外，30%的患者还可以出现阴道转移，20%出现盆腔转移，10%出现肝转移，以及10%出现脑转移等。

三、绒癌会有哪些表现？

1.阴道流血：最常见也一般最早出现的症状，但很多患者会自认为月经紊乱，特别是接近更年期的患者。

2.子宫可呈不均匀增大

3.双侧或者单侧卵巢增大，黄素化囊肿形成

4.腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿透子宫时可出现急性腹痛或腹腔内出血症状，或者卵巢囊肿发生急性扭转或破裂时可出现急性腹痛。

5.假孕症状：乳房增大，乳晕或乳头着色；外阴、阴道、宫颈着色，质地变软。

6.转移相关症状：绒癌患者一旦出现转移，就会出现与转移灶部位相关的症状，如：

1）肺转移：咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难；

2）阴道：阴道蓝紫色结节，破溃时可引起不规则阴道流血；

3）肝：上腹部或肝区疼痛、黄疸等；

4）脑：猝然跌倒、头痛、呕吐、抽搐、偏瘫、暂时性失语、失明等。

值得注意的是：大多数患者原发灶相关症状和转移灶相关症状会同时出现，但也有少部分患者原发灶相关症状可消失，仅表现为转移灶相关症状，这类患者常常会选择其他科室作为首诊科室，特别是呼吸科。

四、 绒癌肺CT或者X胸片会有哪些特征性表现？

绒癌的肺转移的肺CT或X胸片的典型表现为棉球状或团块状阴影，以右侧肺及中下部较为多见。当然对于不典型的影像，还需结合患者的血β-HCG。

五、绒癌血β-HCG升高与正常宫内妊娠、流产、异位妊娠有哪些不同？

正常女性妊娠后血中的β-HCG值在早期会持续升高，而且大多会隔天翻倍，妊娠 8~10 周才达峰值5~10万IU/L，少数可高于10万IU/L；对于妊娠早期流产的患者，大多血β-HCG随着流产的进程到达一定高度后会明显下降；异位妊娠，也就是宫外孕，患者血β-HCG值在早期会升高，但一般不会像正常妊娠一样隔天翻倍，它的倍增速度比较缓慢，48小时内常常不足66%；而绒癌患者血β-HCG以异常升高为特征，常常高于10万IU/L以上。

六、绒癌超声检查会有哪些特征性表现

超声检查是诊断绒癌子宫原发病灶最常用的方法，影像上可见子宫不同程度增大或正常大小，子宫肌层可见边界清无包膜的高回声团块，或不规则边界欠清甚至弥漫性的团块，伴丰富的血流信号。

七、绒癌最终依据什么诊断？

对于大多数肿瘤来说，组织病理学诊断是必须的且是金标准，但是绒癌除外，当有组织病理学证据时依据病理学诊断，如果没有病理学证据可依据血β-HCG、影像学证据结合临床表现等综合判断做出诊断。

八、绒癌恶性程度高，是不是意味着难以治愈？

答案是否定的。绒癌恶性程度高，曾经其死亡率高达90%以上，然而在宋鸿钊院士的不懈努力下，目前该肿瘤可以通过化疗达到治愈，成为首个可以运用化学治疗达到根治的肿瘤。目前，绒癌的治疗是以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗。

九、年轻有生育要求的绒癌患者，还能考虑生育吗？

答案是肯定的，但这类患者一般须严格避孕至化疗停止后≥12 个月才可考虑妊娠。避孕方法首选避孕套，也可选用口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。

结语

虽然绒癌是一种目前治愈率较高的肿瘤，但是不管对于哪种恶性肿瘤，我们都提倡早期发现、早期治疗，因此千万不要忽视身体发出的任何异常信号。更年期月经紊乱是常见现象，但并不能自认为是正常现象，出现不规则阴道流血应及时就医，早期发现器质性病变特别是恶性病变，通过早期治疗以达到痊愈的目的。

作者：复旦大学附属华东医院妇科

朱丽红 副主任医师