你对术中冷冻病理了解多少？

作者：贺亮亮 葫芦岛市中心医院 副主任医师

审核：何明媛 葫芦岛市中心医院 主任医师

术中冷冻病理诊断是临床病理工作的内容之一，要求诊断快速准确，具有高风险、高技术含量的特点。这就要求病理科医师除具有丰富的专业形态诊断经验外，还要全面掌握相关临床诊疗知识。

在实际临床中进行术中冷冻病理诊断时，通常要求医师在半小时内完成取材、制片、镜下观察、诊断及报告签发整个流程，而最终的病理报告将决定患者是否需要扩大切除手术，以及是否需要对对应区域进行淋巴结清扫等。由于时间紧、任务重，这项工作一般由高年资中级职称以上的医师承担。尽管可以查阅文献，但有些病例在短时间内仍很难下结论。因此，术中冷冻病理诊断仍然是病理科医师所面临的巨大挑战。

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一、术中冷冻病理诊断的适用范围

由于术中冷冻病理时间有限、取材有限、切片质量有限，与常规石蜡切片相比具有局限性及误诊的可能性，诊断准确率在95%左右，部分疑难病例还需等待石蜡切片结果进一步明确诊断，因此，需要临床医生合理应用术中冷冻诊断技术。那么，我们先来了解一下哪些情况适宜术中冷冻，哪些情况不宜术中冷冻。

1.适用情况

（1）需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。

（2）需要确定肿瘤部位手术切缘有无肿瘤组织残留。

（3）了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、局部结节是否为转移或种植癌结节、有无区域淋巴结转移等。

（4）确定可疑的微小组织，如甲状旁腺、输尿管、输精管及异位组织等。

2.慎用情况

涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术（如软组织肉瘤、喉癌等）切除的标本慎用。此类手术治疗的患者，其病变性质宜于术前通过常规活检确定。

3.禁用情况

（1）疑为恶性淋巴瘤。

（2）过小的标本（组织长径≤0.2厘米者）。

（3）术前易于进行常规活检者（如胃癌、肠癌、肺癌等可通过内镜活检进行术前诊断）。

（4）脂肪组织、骨组织和钙化组织。

（5）需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤（如子宫平滑肌肉瘤）。

（6）主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤（如甲状腺滤泡癌等）。

（7）已知具有传染性的标本（如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。

二、术中冷冻病理的流程及注意事项

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术中冷冻病理的流程大致包括预约、登记、取材、切片、染色、镜检6个步骤。具体流程及注意事项如下。

1.术中冷冻诊断的预约申请

一般需要临床医师提前一个工作日（急诊手术等特殊情况除外）发送冷冻申请，完整准确地填写冷冻申请单（包括患者的姓名、性别、年龄、既往肿瘤手术史、是否为化疗或放疗后标本、是否为妊娠或哺乳期、有无特殊病毒阳性、部分影像学资料及实验室检查指标），然后将申请单提前送达病理科并要求家属签署术中冷冻诊断知情同意书。

2.术中冷冻组织送检

术中切除的新鲜组织标本放到标记好患者基本信息、手术部位及手术室电话的标本袋内（切勿用固定液固定），及时送到病理科，病理科标本接收人员核对无误后登记病理号。

3.术中冷冻组织取材

良好的大体检查非常重要（对取材者术中冷冻诊断有较大帮助），对送检组织及肿瘤进行详细的肉眼描述并合理规范剖开（注意肿瘤的边界、质地、有无出血坏死等），注意临床系线及标记切缘部位（切缘可涂墨），取材体积应≤8mm×8mm×（1～2）mm（厚度）。因组织在冷冻过程中会破坏细胞膜和其他结构使组织发生永久性变化，为避免完全冷冻全部病变可能会影响最终诊断，建议留取部分病变组织用于常规石蜡切片以完成最终诊断。

非病理学家通常不了解冷冻造成的假象可能会对患者造成伤害，这也是为什么部分病例（较小标本）不适合进行冷冻诊断的原因。某些保守性手术及姑息性手术，术中需要监测多个切缘及反复送检切缘直至阴性，故会增加冷冻取材难度及制片、诊断时间，还会产生额外的冷冻费用。

4.术中冷冻组织制片

大致分为切片、染色及封片3个过程。一张完美的切片是冷冻诊断的基础，作为一名合格的诊断医生也要及时发现切片中存在的问题并与制片技术人员协商解决方案。

5.术中冷冻镜下诊断

要求诊断医师在冷冻诊断前详细阅读送检冷冻申请单上的各类信息（病史），并结合肉眼取材特点及镜下改变及时做出诊断（特殊情况可与术者沟通进一步了解术中所见，必要时可术中二次取材及适当延长诊断时间）。

术中病理诊断主要目的是指导手术方式，通常不需要提供明确的诊断名称，仅需要提供对患者治疗至关重要的信息（诊断结果应简明扼要，切勿冗长烦琐）。由于冷冻切片取材组织块小、取材数量少及时间有限，可对诊断结果采取适当保守的态度（偶尔会出现考虑、提示、不除外等诊断词汇，需与临床医师沟通协商最佳解决方案）。如果冷冻切片不能提供足够的信息用于诊断，则这个病例就应该被保留（通常＜5%的冷冻病理会被推迟），延迟到石蜡切片发放报告（个别病例需待免疫组化辅助诊断）。

6.术中冷冻报告签发并通知手术医师

及时准确打印术中冷冻报告，并认真核对报告单上各项内容，核对无误后签字并告知手术室诊断结果。

总之，术中冷冻诊断是病理医师面临的一大挑战，需要病理医师在短时间内做出方向性诊断以指导临床手术方式，所以要求诊断医师具有扎实的理论基础（尤其是组织学、病理学基础）、丰富的阅片经历和合理的诊断思路，特殊病例可于术中与临床医师沟通、协商解决方案并做出合理诊断。一名出色的病理医师需要在大量的实践中积累经验，提升病理诊断水平。