胸腰部疼痛阶梯治疗

胸腰部疼痛是脊柱退行性疾病中的常见症状，在骨科门诊中是最常见的一种病症，主要是多种因素引起腰椎退行性变导致腰椎管、椎间孔、神经根管等狭窄而产生的综合征，随着社会步入老龄化，其老年病人数量日益增多。这种疼痛的症状会严重的影响人们的正常生活。

一．胸腰椎的结构特点

对于人体而言脊柱是最重要的支撑结构，其中胸椎第1椎体到第10椎体包括椎体、椎间盘、胸骨、肋骨等方面，这些方面提高了胸椎的稳定性，这个位置运动的程度相对比较少，因此这个方面有极少的概率会发生的骨折。胸椎第11、胸椎第12椎体前面无胸骨柄，两侧为游离肋，稳定性也较其它胸椎差；而生理曲度中胸椎是向后凸，腰椎是向前凸，这样易使因应力集中在此骨折。一般来说，胸椎第12椎体～腰椎第2椎体骨折占脊柱骨折的60%，胸椎第11椎体～腰椎第4椎体骨折占脊柱骨折的90%。所以，通常所说的胸腰椎骨折，指的就是胸椎第11椎体～腰椎第4椎体骨折。老年人椎体骨质疏松，在轻度外力作用下即可造成胸腰椎椎体压缩性骨折。

胸腰椎特点：第一，就是胸腰段的活动相对比较密集。对于胸椎而言其结构相对比较固定，而胸腰椎就成为胸椎与腰椎之间的连接点，因此上半身的活动大多集中在此处。第二，胸椎与腰椎的生理形态不同，对于胸椎而言，其生理形态主要是呈现后凸的形状，而腰椎主要生理形态为前凸，这一生理特点的形成，对于两者连接处的胸腰椎而言，其所承受的力量相对比较大，因此容易出现受损的问题、如骨折。第三，关节突关节的关节面方向是在此也是改变，这三个特点的出现，极其容易出现该结构的损伤。脊柱椎管是保护脊髓的，而其在脊柱中的活动相对比较小，而脊柱一旦受到损伤，就会伤害到其中的脊髓，脊髓神经损伤是不可逆的，因此对于我们的脊柱一定要好好保护。

二．胸腰椎疼痛的原因以及症状

1.由于外力的原因，造成其结构出现压缩性的骨折。对于人的胸腰椎结构，一般不容易出现骨折，对于青年人除非极其强大的外力容易造成骨折，而对于老年人而言，整体的骨质相对比较疏松，在受到一定的外力打击后，就会使其结构出现严重的压缩性骨折，而出现这样的情况会出现骨折部位剧烈疼痛，然后整个结构的活动受到一定的限制，而出现这种压缩性骨折后，胸腰段的结构容易出现多位置的损伤。这样骨折导致的疼痛就要及时的就医，避免因骨折的位置压迫神经，造成神经损伤。

2.其胸腰椎结构出现受凉的情况引起腰部筋膜炎导致腰部疼痛。一些患者在天气炎热的时候，喜欢在凉席上面睡觉，或者躺在冰凉的石面上，这样就会使结构受凉，并容易引起无菌炎症，从而使其整体结构出现疼痛。这样的症状主要表现为局部疼痛，然后在走路的时候会有牵扯性疼痛。

3.由于一些劳损产生的疼痛，这种疼痛主要是通过长期的劳累造成腰椎退变而产生的，在活动的时候就会产生疼痛，而长期的久坐也会出现退位性的变化引起疼痛。

4.该结构的周围出现神经病变，如腰间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等，出现放射性疼痛，这种病态的疼痛会造成人行动出现阻碍，并且过于疼痛时不能行走。

三 胸腰部疼痛有哪些诊断呢？

椎间盘突出症：当在劳动或体育活动腰部遭受扭闪和撞击，抬重物时用力过猛、过度劳累等受伤而引起椎间盘纤维破裂，髓核组织从破裂口脱出，刺激或压迫脊髓神经根而产生腰腿疼痛。

胸腰椎退变：脊柱由椎体相叠组成，位于椎体后侧间的神经孔则伸出脊神经，当随着年龄增长、胸腰椎退变、骨质增生，压到神经孔，进而造成腰背痛、坐骨神经痛等恼人的症状。

胸腰椎椎管狭窄症：从总体概念上来讲是指因组成椎管的骨性或纤维性组织异常，引起椎管内的有效容量减小，以致位于管道中的神经组织受压或刺激而产生功能障碍及一系列症状。可出现跛行的典型症状。

还有些引起胸腰部疼痛的诊断是脊柱骨折、肿瘤、结核等。

四、胸腰疼痛治疗的方式

疼痛因胸腰椎骨折引起的，可通过卧床休息、手术等治疗。本科普重点介绍胸腰退变、椎间盘突出、椎管狭窄等引发疼痛的治疗方式：

第一阶梯----保守治疗、康复治疗

通过康复治疗改善治疗区域的新陈代谢和减轻患处的炎性反应，同时促进组织的康复，其机理包括松解患处钙质沉着，减轻水肿及增加组织的机械负荷。主要适用于肌肉、筋膜、肌腱、关节等软组织疼痛，尤其对软组织粘连和肌腱钙化具有较好的疗效。

第二阶梯----脊神经松解术：诊断和治疗作用（见下图）

该手术是在C臂或者CT引导下将穿刺针经椎间孔穿刺到病变神经根处，松解粘连的神经根和硬脊膜囊。对缓解腰椎间盘突出症的神经根性疼痛有显著疗效。通过一次选择性神经根松解阻滞术，既可缓解患者腰腿痛症状，又可定位引起患者疼痛症状的神经根节段，明确诊断，为后期行开放性手术精准定位了责任节段，可谓“一石二鸟”。

神经阻滞术中透视正位片

神经阻滞术中透视侧位片

第三阶梯----微创经皮椎间孔镜下椎间盘突出髓核摘除术，损伤小恢复快（见下图）

椎间孔镜技术切口约0.75cm，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，通过扩孔器逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。比通常的后路手术创伤小，避免传统手术造成的医源性不稳，从而避免脊柱融合。

磁共振示：腰4-5椎间盘突出，压迫硬膜囊

椎间孔镜工作套管术中透视正位片

椎间孔镜工作套管术中透视侧位片

椎间孔镜手术后见神经根无压迫

第四阶梯----椎管减压椎间融合（见下图）

常见的一种骨科脊柱融合术外科手术，暴露拟融合椎节，酌情行半椎板或全椎板切除术，去除单侧或双侧上、下关节突之内侧减压或/和髓核摘除术后，对融合的椎间隙进行植骨以达到椎体间融合的目的。

椎间融合术后正位片

椎间融合术后侧位片

作者：邱水强， 副主任医师，上海市虹口区江湾医院、上海健康医学院附属医院（筹）骨科执行主任

审核：陈强 ，骨科博士，上海市虹口区江湾医院、上海健康医学院附属医院（筹）党委副书记、副院长