肩痛的常见原因及治疗方式

肩痛是中老年人群中常见的病症，疼痛会影响肩关节活动，夜间疼痛会影响睡眠，而且肩痛的病程常常很长，会持续数周甚至数月。在关节外科领域，引起肩痛的主要原因是肩周炎、肩袖损伤、肱二头肌长头腱炎、肩峰撞击症和钙化性肌腱炎。
1、肩周炎（冻结肩）肩周炎（冻结肩）一种没有明确病因的，以肩关节疼痛和活动受限为主要症状的疾病，其实质是肩关节囊的无菌性炎症而形成的增厚、粘连（图1）。肩周炎（冻结肩）的疼痛主要为突然活动时的剧烈疼痛，伴随肩关节的活动受限，尤其外旋和上举。一部分人在晚上睡觉时会痛的更明显，因为疼痛，人们开始降低肩关节的活动，而越不愿意活动，肩关节粘连的越厉害，冻结肩也就越严重。往往几个月后肩关节在各个方向的活动度都严重下降，就好像肩关节慢慢地被“冻住”了。图1 肩周炎（冻结肩）关节囊增厚、粘连
冻结肩一度被认为是一种自限性疾病，也就是说，大部分人在6-9个月后自我恢复正常，所以大多数人会有以下三个阶段：冻结进展期：肩关节的活动会导致疼痛，并且肩关节活动开始受到限制；冻结期：肩关节的疼痛开始减轻，但是肩关节的活动范围仍然受到限制；解冻期：肩关节的活动恢复正常。但是，也有很多患者停留在了冻结期，长时间不进入“解冻期”，这时候就需要让医生介入干预。冻结肩一般以药物治疗为主，辅助一定的关节松动训练，若症状显著影响生活，可行肩关节镜下关节松解术。保守治疗：可口服或外用消炎镇痛药物，一般以非甾体消炎镇痛药为首选。同时辅助关节松动训练，比如钟摆运动、爬墙运动等（图2）。关节腔注射：一般使用1%利多卡因+玻璃酸钠+复方倍他米松注射液行肩关节肩峰下或喙突前缘囊内注射（图3）。

图2 钟摆运动和爬墙运动

图3 肩关节关节囊内注射

手术治疗：若症状显著影响生活且保守治疗无效，可行肩关节镜下关节松解术（图4）。

图4 肩关节镜下关节松解术

2、肩袖损伤肩袖是围绕肩关节的冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四条肌腱的总称，这四条肌腱像个袖口一样包绕肱骨头，所以称之为肩袖。肩袖损伤是肩袖肌腱部位的撕裂，以肩部疼痛、无力、活动受限为主要表现的一种疾病（图5**）。在中老年和肩关节创伤中比较常见。肩袖比较容易发生损伤，肩袖撕裂的疼痛常常会向上臂的外侧放射，但不会超过肘关节。肩袖撕裂的疼痛一开始不剧烈，主要是做某些肩部活动时出现。随着病情的严重，会出现夜间痛、静息痛，影响睡眠，同时可能伴有外展无力等症状，严重影响患者的日常生活。

图5 肩袖损伤

如果损伤造成的是不完全撕裂，疼痛是最突出的症状，多位于肩前方和外侧，夜间痛明显，不能患侧卧位休息，肩部做负重外展等特殊动作时疼痛加重。肌力减弱表现为洗脸、梳头、穿衣、拿放高处的物品以及驾驶等日常活动的困难。根据肩袖损伤的部位不同，可表现为外展、上举或后伸无力。肩袖完全撕裂时，则会肩关节出现活动受限。活动受限根据肩袖撕裂的部位及严重程度不同，可能会伴有上举（包括外展和屈曲）、外旋和内旋活动度的丧失。活动度降低的显著特点是主动活动降低，被动活动正常。少数活动时可伴有弹响感并发生交锁，尤其是在过头上举时。
肩袖损伤的治疗方式分为保守治疗和手术治疗两种：保守治疗适用于部分、小型的肩袖撕裂或者因基础疾病不能耐受麻醉和手术的患者。保守治疗方案为：1）限制患肢主动外展、过头上举活动，防止病变加重。2）非甾体类药物治疗可缓解疼痛症状。3）物理治疗可消除炎症，减轻疼痛。4）局部封闭或富集血小板（PRP）注射有助于炎症的控制，缓解疼痛。5）康复练习：缓解疼痛、增强肌力、增加患肩活动度并恢复肩关节功能。一定要在无痛原则下进行练习。练习要循序渐进，先以活动度锻炼为主，从少负重多重复开始，逐渐过渡到多负重少重复，以增强肩袖和旋肩胛肌肉的力量。
治疗的第一步是努力采取非手术治疗，特别是对于老年或慢性损伤患者。年轻患者如出现急性的创伤性肩袖损伤，非手术治疗效果不佳，则需第一时间考虑手术治疗，对于保守治疗效果不佳者，也需要考虑手术治疗，3个月内接受手术效果较好。

手术治疗：首选为肩关节镜下肩袖修补术（图6**）。**

手术指征：1）正规保守治疗无效；2）患者职业需要做过顶动作；3）盂肱关节不稳，发生脱位；4）外伤性肩袖全层撕裂；5）年龄小于50岁的患者出现任何程度的肩袖全层撕裂；6）慢性肩袖撕裂急性加重，肩关节无法前屈。图6 肩关节镜下肩袖修补术3、肱二头肌长头肌腱炎肱二头肌长头肌腱炎病人常常主诉肩部前上方的疼痛，疼痛可沿着上臂的前方向下延伸到上臂的二头肌肌腹，常常在肩关节外展、外旋、后伸时（在前座向后伸至汽车后座拿物）可出现肩前方疼痛。肱二头肌长头肌腱炎可予以消炎镇痛药物结合辅助治疗，若症状持续不缓解可考虑行肩关节镜下肱二头肌长头腱固定术（图7）。

图7 肱二头肌长头腱炎关节镜下表现
4、肩峰撞击征肩峰撞击征是指上臂的肱骨大结节和肩胛骨的肩峰撞击导致产生炎症引起肩痛（图8）。许多人在上举活动肩关节时能听到或感受到肩部的“咔、咔”的声音，这其实就是肩峰撞击的表现，但是只有反复撞击产生肩峰下滑囊炎症才会引起疼痛。****轻度的肩峰下撞击综合征的治疗方法有休息、关节松动训练、口服消炎止痛药物、肩峰下注射糖皮质激素、理疗等。重度肩峰撞击征需肩关节镜下肩峰成形术来治疗。

图8 肩峰撞击症

5、钙化性肌腱炎疼痛是钙化性肌腱炎最主要的症状，在钙化形成期，疼痛一般较轻，而在钙化吸收期时的急性疼痛是非常剧烈的，以致病人因为疼痛拒绝活动肩关节，而不自觉地将手臂紧贴胸口，但一般急性期只持续2-3天，但容易反复发作，X线可见明确的钙化灶。钙化性肌腱炎一般可使用消炎镇痛药物来治疗，若反复发作，可行肩关节镜下清理术，镜下可见牙膏状钙化表现，通常术后预后效果良好（图9）。图9 钙化性肌腱炎的X线和关节镜下表现综上，引起肩痛的疾病较多，互相之间容易混淆，需注意鉴别，若患者无法自行判断，应至正规医院关节外科就诊，寻求医生及专业人士的帮助。

作者简介：

张国宁 医学博士

上海市同仁医院骨科主治医师

擅长膝关节骨关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎、肩袖损伤、半月板损伤、膝关节韧带损伤等疾病的诊疗，能熟练开展膝、肩关节镜手术，在计算机辅助导航单髁关节置换、膝关节痛的阶梯治疗、半月板损伤的微创治疗等方面有独特的造诣。主持上海交通大学医工交叉课题一项、长宁区科委课题一项、长宁区卫健委课题一项；发表SCI论文5篇，核心期刊论文5篇；参与编写专家共识一部、关节外科专著2部。