第三方责任！医保基金付不付？追不追？

这是 达医晓护 的第 4428 篇文章

前不久接到朋友李先生的电话，咨询其父亲骑自行车被助动车撞倒摔骨折了，送医院救治，医院说交通事故的医疗费用不能用医保卡结算，政策是这样规定的吗？

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

也就是说，骑助动车肇事方（第三人）对李先生父亲受伤承担责任的部分，医保基金是不予支付的。如果第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。

因此，一方面，受外伤的参保人员，在就医诊疗过程中有义务如实向医疗机构说明受伤原因，如果存在隐瞒、谎报受伤原因造成医保基金损失的，将面临行政或刑事追责。另一方面，受伤的参保人员，在第三人不支付或者无法确定第三人的，医保部门有义务按规定先行医保结算医疗费用。

生活中，除了交通事故责任纠纷，打架斗殴故意伤害纠纷、公共场所的经营者、管理者责任纠纷、医疗损害责任纠纷等各类侵害生命权、健康权的责任纠纷，都涉及受害方医疗费用医保基金如何支付的问题。

一般来说，不纳入基本医疗保险基金支付范围，应当由第三人负担的，主要区分以下几种情况：

1、第三人对受害人受伤承担全部责任的，医保基金不予结算；

2、第三人对受害人受伤承担部分责任的，医保基金对第三人承担的责任比例对应的医疗费用不予结算，其余医疗费用由医保基金按照药品目录、诊疗项目等医保规定（以下简称医保规定）予以结算；

3、无第三人参与或者第三人不承担责任的，医保基金对当事人产生的医疗费按医保规定全额支付；

4、第三人不支付或者无法确定第三人的，医保基金可以先行按医保规定结算，然后向第三人追偿。

实践中比较突出的问题在于相关法律明确了医保基金对第三人的追偿权，但对采取何种方式进行追偿，并无明确规定。目前的困境主要在于此类责任纠纷案件涉及受害人、赔偿义务人和医疗保障经办机构三方利益，医疗保障经办机构作为基本医疗保险基金管理部门，缺乏与人民法院、卫生健康行政、交通事故处理等部门就案件建立工作联席机制，无法第一时间掌握第三人侵权的案件处置信息，而相关部门处理案件可能会平衡受害人和赔偿义务人之间利益，而忽略了不应由医保基金支付的费用金额和责任方赔付义务的认定，易造成基本医疗保险基金损失。

随着医疗保障基金监管进一步的法治化和常态化，此类应由第三方承担的医疗费用，由法院与医保经办机构协作追偿的案例也日趋显现。

四川省成都市双流区人民法院在审理一市民小区地下车库内骑车打滑受伤的责任纠纷案中，发现物业公司极可能承担侵权责任，该案存在医保基金垫付医疗费用的追偿问题。法院按照此前与医保局建立的《关于建立司法审判与医疗保障基金监管长效协作机制的意见》，向医保局发出法律意见，建议其作为有独立请求权第三人参加诉讼。医保局遂向法院提起第三人之诉，提出由责任方直接向其返还垫付费用。法院审理后认为，物业公司事发前已知地面湿滑存在风险，但仍未实质性解决积水问题，未摆放警示标识、安全保障设备或进行围挡处理，未尽到管理职责，存在过错，应承担60%的赔偿责任。宣判后，物业公司在判决生效后主动将医保基金为其垫付的在责任范围内的医疗费一次性支付至医保局指定账户。该案例通过由医保部门提起第三人之诉与侵权责任纠纷之诉合并审理的方式，实现一案解决侵权责任主体及责任比例划定、医保基金垫付费用的确定及追偿等系列问题，对维护医保基金安全、提高医保机构追偿效率作出了探索。

2022年，另有一起某医疗保障管理中心主动向医疗机构行使追偿权的典型案例。2017年9月2日，陈某因右上腹胀痛至某医院处接受诊治，经鉴定诊疗过程中因该医院过错构成医疗损害，法院据此作出判决，由医院对陈某的人身损害按30%比例承担赔偿责任。

陈某的医疗保险经办机构为某医疗保障管理中心，得知医院在陈某案件中按30%比例承担赔偿责任后，要求医院退还先行支付医疗费用，但医院均未退还，故某医疗保障管理中心提起诉讼。

法院判决，医院于判决生效之日返还某医疗保障管理中心应由医院承担的30%责任比例的医疗费用。此案件明确了医疗损害中，医疗机构的责任不能因医保基金支付了医疗费用而得以减免的规定。

由此可见，参保人员主动说明外伤原因，医保行政部门与健康权、生命权纠纷责任案件处置的行政机关、司法机关建立工作联席机制，是保障参保人员合法权益和减少医保基金流失的重要措施。这样医保基金才能放心地付，高效地追。

作者：上海邦信阳律师事务所

郑峻 律师