“三驾马车”引领糖尿病肾病和心肾综合征的治疗-

近日，天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专业委员会年会在天津市滨海新区举行，来自北京、天津的各位专家在会上分享了糖尿病肾病及心肾综合征领域的治疗进展。

一、“三驾马车”引领糖尿病合并肾脏病和心肾综合征的治疗

传统的RASI以及近些年上市SGLT2i和nsMRA，构成了心、肾疾病尤其是糖尿病相关肾病治疗的“三驾马车”。

1、RASI：包括ACEI（普利类降压药）、ARB（沙坦类降压药）和ARNI（沙库巴曲缬沙坦），三类药都属于降压药，其中近些年上市的沙库巴曲缬沙坦被刚刚发布的《中国高血压防治指南2023版》推荐为新一类降压药。

除了降压作用外，上述三者都有降尿蛋白和延缓肾损害的作用，已被各大指南推荐为糖尿病合并肾脏病的基础治疗药物。由于三类药不能联合使用，只能选择其一，所以被当作“一驾马车”。

2、SGLT2i（列净类降糖药）：作为降糖药上市，后来研究发现，除了降糖作用外，也有降尿蛋白和延缓肾损害的作用，无论对糖尿病肾病还是非糖尿病肾病，都可以预防尿毒症的发生，降低心血管和肾脏死亡率。已被指南推荐为糖尿病合并肾病的首选用药，其中达格列净还被指南推荐为非糖尿病肾病的治疗用药。

3、nsMRA（选择性醛固酮受体拮抗剂）：传统的醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮具有明确的降压作用，并有潜在的降尿蛋白和肾脏保护作用，但肾脏保护作用未得到大型研究证实。

最新上市的第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮，可选择性阻断醛固酮受体，具有抗炎等作用，大型临床研究证实具有明确的降尿蛋白作用和延缓肾损害的作用，可预防尿毒症的发生，降低心血管和肾脏死亡率，降压作用相对较弱，没有降糖作用，高血钾副作用小，对性激素没有影响。已被国内外指南推荐用于糖尿病相关肾病和心衰的治疗。

这三类药都被批准用于糖尿病合并慢性肾脏病的治疗，如果没有禁忌症，都应该选择使用，而且越早使用效果越好，联合使用效果更佳。

此外，RASi和SGLT2i也被批准用于IgA肾病、膜性肾病、高血压性肾病等非糖尿病肾病的治疗。

非常神奇的是，这“三驾马车”对慢性心衰和心肾综合征都有明确的治疗作用，可以控制心衰、减少心衰的住院率和死亡率，作为心衰的标准治疗药物，三者与β受体阻断剂组成了心衰治疗的“新四联”。

以沙坦类降压药、列净类降糖药和非奈利酮为代表的“三驾马车”，引领了糖尿病合并慢性肾脏病和心肾综合征的治疗方向。

二、免疫相关肾病的治疗

IgA肾病、膜性肾病等慢性肾小球肾炎的发生、发展与自身免疫损伤相关，而狼疮性肾炎和系统性小血管炎肾炎就是自身免疫性疾病，上述疾病的治疗大多需要免疫抑制药物，除了传统的激素和免疫抑制剂之外，生物靶向药显示了广泛的前景。

1、布地奈德缓释胶囊（Nefecon）：布地奈德其实也是激素，这款药的神奇之处就是精准的把激素释放到肠道的回盲部，高效局部抗炎作用，增加疗效，减少副作用，也被称为治疗IgA肾病的靶向药。目前已被FDA批准用于IgA肾病的治疗。

2、生物靶向药：单纯作用B细胞药物的利妥昔单抗并不能减少致病性IgA的产生，也未发现其临床疗效。而APRIL及BAFF受体双阻断剂比如泰他西普可全面抑制包括IgA1、IgG及IgM的产生。目前泰它西普已被我国批准用于系统性红斑狼疮的治疗。对IgA肾病的治疗研究发现，治疗半年可使IgA肾病患者蛋白尿下降49%，肾功能明显改善。

3、内皮素受体拮抗剂：除了上述的免疫抑制治疗外，内皮素受体拮抗剂也开始用于IgA肾病的治疗。血管内皮损伤也是IgA肾病的病理机制之一，司帕生坦（Sparsentan）是一种内皮素和血管紧张素 II 受体双拮抗剂，药物成分中就包含沙坦类降压药。研究发现，司帕生坦可以显著降低IgA肾病患者的尿蛋白，延缓肾损害，效果优于沙坦类降压药。

此外，上述的“三驾马车”，也可用于多数免疫相关性肾病的治疗。

三、急性心衰的治疗

1、重组人脑钠肽（新活素）：利钠肽系统是RAAS系统的天然拮抗系统，激活后可利钠、利尿、降压，改善心室重构，改善肾脏供血，新活素是重组生物制剂，激活利钠肽系统，是目前急性心衰最有效的治疗药物。

2、托伐普坦：血管加压素V2受体拮抗药托伐普坦，作用于肾脏集合管，直接排水利尿，对慢性心衰、肾病综合征水肿及肝硬化水肿都有良好的治疗作用。此外，还可减慢多囊肾囊肿的生长。

四、糖尿病合并心血管疾病

GLP-1RA（肽类降糖药）利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等，是糖尿病合并心血管疾病及合并心血管高危因素的首选治疗药物之一，可预防糖尿病心血管疾病的发生，降低心血管死亡率和全因死亡率。也是糖尿病合并肾脏病列净类降糖药之外首选的治疗药物。

北京大学人民医院肾内科左力教授、北京大学人民医院心血管内科孙宁玲教授、天津大学泰达医院肾内科李青教授、天津医科大学第二医院肾内科李荣教授、天津市第一中心医院肾内科常文秀教授、天津医院肾内科杨定位教授、天津医科大学第二医院肾内科康莉教授、天津医科大学总医院肾内科贾俊亚教授、天津医科大学第二医院血液净化中心王立华教授、天津中医药大学第一医院肾内科杨波教授、天津医科大学朱宪彝纪念医院肾内科单春燕教授、北大医疗海洋石油总医院肾内科苏海华教授、北京大学国际医院肾内科丁嘉祥教授、天津市第一中心医院肾内科刘俊铎教授分别做了专题分享，天津市医学会肾脏病专业委员会主任委员、天津医科大学第二医院血液净化中心姜埃利教授、天津市医师协会肾脏病专科医生分会主任委员、天津市人民医院肾内科龙刚教授、天津市中医药学会肾脏病专业委员会主任委员、天津中医药大学第一医院肾内科王耀光教授等对上述内容做了精彩点评。