肝炎的“治愈时代”

作者：叶青 天津市第三中心医院 副主任医师

绘图：蔡均均 天津市第三中心医院

审核：王凤梅 天津市第三中心医院 主任医师

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世界卫生组织在2020年的“世界肝炎日”（7月28日）提出了“没有肝炎的未来”这一主题，并强调“及时检测和治疗是对抗病毒性肝炎的主要措施”。另外，世界卫生组织还制定了全球战略目标——“2030年消除病毒性肝炎的公共卫生危害”。

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我国卫生健康委员会提出的防控策略是“积极预防，主动检测，规范治疗，全面遏制肝炎危害”。在2023年“世界肝炎日”到来之际，我们来谈一谈肝炎的“治愈时代”。

通常我们所说的病毒性肝炎主要包括甲肝、乙肝、丙肝和戊肝（引起丁肝的丁型肝炎病毒是一种缺陷病毒，极少有单独的丁肝感染病例）。甲肝和戊肝主要是通过粪口传播的，通常都是急性过程，大部分人能痊愈。乙肝和丙肝，通常表现为慢性病程，并且可能会进一步进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌。因此，乙肝和丙肝对人类的危害较大，但是目前对乙肝和丙肝都有了很好的治疗办法，也就是所谓的“临床治愈”。

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丙肝的“临床治愈”

丙肝是全球范围内的公共卫生问题，估计全球有7100万人感染丙型肝炎病毒。丙肝最主要的传播途径就是血液传播，比如有不洁输血史、吸毒史，共用刮胡刀，不洁的文身/文眉等。随着越来越多直接抗病毒药物的上市，丙肝的治疗早已进入全球“治愈时代”。目前在相关政策的支持下，有些高效短疗程的直接抗病毒药物已进入医保，而且大部分患者在治疗3个月后可以被根治。

听上去是不是很“哇噻”！但实际情况是，由于我国丙型肝炎病毒感染者的知晓率、诊断率和治疗率仍然较低，距离实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎”的目标仍存在较大的差距。在目前尚无疫苗以预防丙肝的严峻防治形势下，通过扩大筛查来发现更多“隐匿”的感染者，并且通过有效的疾病管理来正确引导丙肝患者的治疗及随访，是降低丙肝导致肝脏疾病的发生率和死亡率、减少传播风险、达到消除丙肝的关键举措。

建议以下丙肝高危人群进行主动筛查：①既往接受过血制品输注病史者；②既往接受过侵入性操作者，如文身、拔牙、修足、文眉、器械植入等；③丙肝患者的家属及密切接触者。

筛查什么？当然是筛查丙肝抗体。如果筛查结果为阳性，建议咨询肝病科医生，进一步判定是否为现症感染者、是否需要治疗，以及选择哪种药物治疗等。

乙肝的“临床治愈”

乙肝的治愈没有丙肝那么简单。我国属于乙肝感染高流行区，乙肝疫苗的计划免疫已逐渐被推广。2006年，一项对全国乙肝患者血清流行病学的调查表明，我国1～59岁一般人群的HBsAg（乙型肝炎表面抗原）携带率为5％～6％。据此推算，我国有慢性乙肝病毒感染者约7000万人，其中慢性乙型肝炎患者为2000万～3000万例。

我国2022年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》提出了乙肝治疗的目标，即最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒的复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（又称“功能性治愈”），即患者在停止治疗后存在持续的病毒学应答（乙肝病毒低于检测下限），乙肝表面抗原消失，转氨酶恢复正常，肝组织学也有明显的改善。

此外，我国还发布了多个关于乙肝治疗的指南和共识，如《慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识》《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》等，都对乙肝的治愈给出了治疗意见。世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎的公共卫生危害”的目标，届时慢性乙型肝炎新发感染率要减少90％、死亡率减少65％、诊断率达到90％和治疗率达到80％（目前我国的诊断率和治疗率仅分别为22％和15％）。

1.口服抗病毒药可以达到临床治愈吗？

口服抗病毒药（如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等）治疗后，大部分患者可以实现HBVDNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸）转阴，肝功能正常，大三阳［乙肝两对半检查中HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HBeAg（乙型肝炎e抗原）、抗-HBc（乙型肝炎核心抗体）阳性］转为小三阳［乙肝两对半检查中HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、抗-HBe（乙型肝炎e抗体）、抗-HBc（乙型肝炎核心抗体）阳性］，但是实现HBsAg（乙型肝炎表面抗原）阴转的概率（即临床治愈率）仅不足3%。但是对于大部分患者来说，口服抗病毒药是保持病毒阴性、维持肝功能正常及延缓肝病进展的基石。

2.注射干扰素可以达到临床治愈吗？

干扰素除了具有抗病毒作用外，还可以激发人体免疫系统来对抗乙肝病毒。因此，目前能实现乙肝临床治愈的方案多数是基于干扰素的治疗方案。应用干扰素的患者达到临床治愈的机会会高很多。在优势人群（患者口服抗病毒药维持HBVDNA阴性、HBeAg阴性及HBsAg＜1500IU/ml）中，48周临床治愈率可达33％。

已有多项研究证实，在优势人群及特殊人群（儿童、非活动性HBsAg携带者等）中采用联合干扰素治疗的方案可获得较高的临床治愈率。

简单地说，HBsAg的滴度有助于识别优势人群，滴度低尤其是年轻患者，在没有干扰素禁忌的情况下，千万不要放弃“临床治愈”的机会。是否适合干扰素治疗、能不能达到临床治愈，还需要您的肝病专科医生来进行评估。

当然，目前还有很多新药在研发阶段，相信不久的将来，乙肝也能与丙肝一样，达到全面治愈。

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重视肝炎的筛查，科学防治，未来可期！