手术后的疼痛真需要忍受吗？-

这是 达医晓护 的第 4481 篇文章

不久之前，一段视频曾在网络传播，是一名外科医生告诉他的患者“手术后就是要痛的”。但手术后的疼痛真必须被忍受吗？

疼痛是高级生物神经系统和免疫系统进化的结果，促进机体躲避危险、避免伤害，起到自我保护的作用。人类大概是地球上唯一会为治疗疾病而故意“伤害”自己，进行手术的生物，但疼痛所意味的伤害并不会因其是手术治疗引起而减少。

术后疼痛有两种，一种是急性术后疼痛，即通常所说的“手术后的疼痛”，是手术后即刻发生的疼痛。术后急性疼痛主要由手术切口、组织损伤、肌肉紧张、神经刺激等原因引起，而手术类型、年龄、性别、心理状态、以往的疼痛经历决定其严重程度，是生理、心理和行为上的综合反应，通常持续3-7天。

大家都知道手术操作会带来巨大的疼痛，手术中的疼痛曾是阻碍外科手术发展的巨大障碍，麻醉镇痛解决了术中疼痛，但为何做完手术后反而不能采取措施减少术后疼痛？

大家对术后镇痛的顾虑无非是

术后镇痛可能存在对阿片类药物的依赖性和滥用的风险。
术后镇痛可能影响手术并发症的发现，如出血、感染、肠梗阻等。
术后镇痛可能带来不良反应，如恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、低血压等。

似乎术后镇痛真会带来很多问题，但疼痛真的只是“一种不愉快的感觉”而已？

目前的研究并不是这样认为的，急性术后疼痛本身就会给手术患者带来巨大的危害

心血管系统：心率会增快，血管收缩，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加；
呼吸系统：手术损伤引起伤害性感受器激活，触发有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少，无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致肺不张和其它肺部并发症。
胃肠消化系统：胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟。
泌尿系统：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。
骨骼、肌肉和周围血管：肌张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动；促发深静脉血栓甚至肺栓塞。
神经内分泌及免疫系统：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态及免疫炎性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；抑制体液和细胞免疫。
心理：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉；疼痛还会造成睡眠障碍，产生心理和行为上的不良影响。

急性术后疼痛若不加良好的控制，还可能发展成为第二种术后疼痛: 慢性术后疼痛，一种持续3个月以上甚至终身的疼痛。术后慢性疼痛是一种复杂的疼痛，复杂的不仅是疼痛类型，而且是疼痛部位和疼痛表现：术后3个月后，不仅手术部位出现加重的疼痛，而且非手术部位也出现疼痛，如一侧手臂做手术几个月后另一侧手臂或身体其他部位出现疼痛。而且可能还不仅是疼痛，可能还出现抚摸如火灼烧、如碰撞(感觉异常)，可能轻微的刺激可产生如刀割版的剧烈疼痛（痛觉过敏），可能羽毛或雨滴触碰也会觉得如针扎刀割般（异常疼痛）。慢性术后疼痛并不罕见，2018年的欧美国家研究发现：慢性术后疼痛的发病率在关节置换术后可高达44%，乳房手术后可达22%，剖腹产术后可达12%。

慢性术后疼痛的原发生因现在还不明确，但已经发现手术后大脑结构和功能发生的改变导致了术后长期疼痛。目前的研究认为生活方式、基因、临床、手术、心理等因素会影响慢性术后疼痛的出现，年轻、女性、吸烟、抑郁、焦虑、失眠、肥胖、术前存在疼痛的患者等都更容易发生。但通过一系列术前优化、术中麻醉管理和手术操作、术后控制急性疼痛的处理，可以降低慢性术后疼痛的发生可能。由此可见缓解急性术后疼痛不仅仅是为让患者心理感到舒适，减少疼痛导致的生理并发症，更是为降低术后慢性疼痛的发生。

急性术后疼痛的管理不是简单的在手术后使用镇痛装置，而是应贯穿整个围手术期间

1．术前，通过与患者和家属的沟通，可以提高患者和家属对术后急性疼痛的认识和预期。鼓励患者主动报告和评估疼痛，积极配合镇痛治疗，避免过度活动或过分忍耐。

2．疼痛的强度、性质、部位和持续时间都是可以被评估的，目前主要采用的工具是视觉模拟量表（VAS）、数值评分量表（NRS），从记录和监测疼痛的变化调整术后镇痛用药。

3．根据患者的年龄、体重、基础疾病、手术类型和并发症等因素，制定个体化的镇痛方案，选择合适的镇痛药物和给药方式，遵循多模式镇痛（ multimodal analgesia）的原则，尽量减少单一药物的副作用。术中麻醉镇痛为主，术后继续缓解才可以取得较好的效果；镇痛药物也不是仅使用有依赖性可能的阿片药物，非甾体消炎药、局部药也都被广泛使用于镇痛；镇痛方式也不只使用镇痛泵，术中使用神经阻滞、区域局麻药物浸润、术后口服或肛塞消炎药也能获得良好的镇痛效果。药物和方式的联合应用可以降低药物的不良反应，取得1+1大于2的镇痛效果。无痛和减痛可以促进术后康复，提高生活质量。

4．当然还有非药物镇痛方法，如冷敷、按摩、放松训练、催眠、心理支持等，增强患者的自我控制能力，可以降低对药物的依赖，减少药物的副作用。

5．最后，术后的疼痛治疗不只是麻醉医师的工作，需要与手术医生、病房护士进行合作，要及时反馈，并调整镇痛策略，才能保证患者的安全和舒适。

所以，手术后的疼痛不应被忽视，也不再需要被忍受。

作者：复旦大学附属闵行医院

麻醉科张弩