透析治疗中为何发生意识障碍？——了解透析相关急性脑病综合征-

这是 达医晓护 的第 4513 篇文章

随着医疗技术水平和设备条件的不断提升，接受血液透析治疗的慢性肾衰患者越来越多，使这部分患者在减少严重并发症、提高生存率和生存质量、增加接受肾移植机会等方面均得到更大的保障。与此同时，患者在透析治疗（尤其是血液透析）中不可避免会出现一些紧急情况，我们急诊科的医护人员也经常协同肾病专科、透析治疗室的医护人员诊治、处置这些急症。

时不时会有一些患者在血液透析治疗中，出现头痛、呕吐、意识障碍，甚至出现抽搐、精神状态异常等情况，需要中断透析治疗接受紧急评估和救治，或者在一次透析治疗完成后的较短时间内出现上述情况而到急诊就医。由于接受透析治疗的慢性肾病患者往往存在多种系统、器官的疾病，所以急诊科医护人员会结合患者病史、症状、体征、必要的理化检查，首先排除如急性缺血性或出血性脑血管病、急性循坏功能衰竭、严重感染、酸碱失衡等可能危及生命的急症或原有基础疾病的急性并发症。除此以外，还有一类急性中枢神经系统的症候是与透析治疗密切相关的，其发病也与透析治疗存在明确的时间先后关系，我们可以称之为“透析相关急性脑病综合征”。这类急性综合征虽然已知与透析治疗相关，但一部分发病机制还不明确，而且往往具有个体差异，也就是说，病情程度相似的患者在接受相同的治疗方案、强度时，并非所有患者都出现急性性症状和征候，症状的严重程度也不尽相同。

1.透析失衡综合征（也称“尿素逆转综合征”）

多发生于单次透析治疗接近结束时（3-4小时）或透析结束后的1天内，患者出现头痛、呕吐、视物模糊、反应迟钝、嗜睡、甚至意识不清、抽搐等，也可见到患者兴奋、易怒等精神异常表现。这可能是由于身体大部分血浆中的尿素经过透析较快下降，而脑组织中的尿素则由于血-脑积液屏障的阻挡作用而浓度下降相对缓慢、脑组织的渗透压相对较高，，使身体其他组织的水向着渗透压相对较高的脑组织移动而造成脑水肿，进而导致颅内压升高，产生上述一系列症状和表现。因此，首次接受透析治疗的尿毒症患者，或者本次透析治疗前血尿素水平升高明显的患者发生这一急性透析性脑病综合征的几率相对较大。一般而言，症状较轻者，在停止当次治疗后，脑组织和其他组织血尿素浓度重新分布平衡、脑水肿减轻后，症状也很快会相应缓解；症状较严重者经过及时减轻脑水肿、降低颅内压、亚低温脑保护等措施，并针对癫痫发作、精神异常等采取相应对症治疗，也可及时缓解病情。后续再次透析治疗时，医护人员会有针对性地采取诸如适当缩短治疗时程、减缓透析速度、调整透析液配方、同时静脉输注白蛋白或甘油果糖等具有一定脱水作用的高渗液体防治脑水肿发生等，以预防透析失衡综合征的发生。此外，透析治疗也可能造成患者电解质紊乱、低血糖从而引发脑功能障碍，经过及时纠正电解质紊乱、纠正低血糖即可及时缓解；因此，透析治疗前，患者及其家属应及时与医护人员沟通近期饮食、用药等情况，配合完善血尿素氮、肌酐、电解质、血糖等指标检测，以供医护人员作为调整透析液配方、治疗方案的参考依据，预防上述透析相关急性脑病综合征的发生。

2.急性硬膜下出血

急性硬膜下出血常见头痛、呕吐、视觉障碍、意识障碍、肢体偏瘫等表现，血液透析治疗相关的急性硬膜下出血的发病可能出现在一次透析治疗过程中，也可能出现在两次透析治疗之间；发生的原因可能与透析治疗引起的渗透压改变有关，也可能与长期透析治疗引起的凝血功能障碍有关，不同于一般的急性硬膜下出血以颅脑碰撞为最常见原因。颅脑CT平扫是快速、简便、准确判断急性硬膜下血肿的检查手段。明确诊断急性硬膜下出血后，急诊医护人员除了给予患者必要的脱水、降低颅内压、保护脑功能、改善凝血障碍等措施，还会请神经外科的医师评估手术治疗的必要性和条件。

3.Wernicke脑病

与前述两类急症相比，是相对少见的透析相关急性脑病综合征。特点是在透析治疗中或结束后出现急性精神意识障碍（兴奋、烦躁、定向力障碍、、幻觉、近期记忆明显减退等）、对称性的眼外肌麻痹（双眼同时向鼻侧凝视）、共济失调（肢体活动不协调、不能保持平衡，出现类似酒醉后的动作和步态）等表现。这一急性脑病综合征的发病机制尚不明确，目前有研究提示可能与透析中维生素B1（硫胺素）及其他水溶性维生素大量消耗、快速失，而造成中脑、海马、小脑等结构发生急性损伤有关，故医护人员可以结合患者血中维生素B1的浓度测定结果来进一步确立本急性综合征的诊断。一旦考虑为Wernicke脑病，可以通过肌肉注射及后续口服维生素B1序贯治疗并同时补充其他水溶性维生素（维生素C、各种B族维生素等）来控制病情。

此外，还有一类透析相关的痴呆性脑病综合征，虽然发生机制也与透析治疗有关，但不同于前述3类的急性发病，而是表现为逐渐加重的认知功能减退和运动功能障碍等脑功能的慢性损害，其诊断与治疗有赖于肾病科、神经科、精神心理科、康复科等多学科协同及科学的护理。

透析相关急性脑病综合征的发生具有个体差异，并非透析治疗必然发生的并发症，接受透析治疗的患者不必因为畏惧这些急症的发生而产生过度顾虑和紧张情绪；认识和了解这些透析相关急性并发症，有助于患者及其家属更有效地与医护人员沟通和协商，医患密切配合，制订个体化、更完善的治疗方案，有效防治并发症的发生。

作者：上海中医药大学附属曙光医院

急诊科何淼