肾病科普|糖尿病肾病如何防治？

糖尿病肾病（DN）是我国的常见病、多发病，同时也是引起终末期肾病的主要原因。据报道，全球20%~40%的糖尿病患者合并DN。我国DN患者约为2430万，其中60.5%的患者肾功能尚在正常范围内且伴有轻度蛋白尿。目前DN患病率仍呈上升趋势，因此，加强DN防治具有重要意义。

DN是一个慢性的过程，早期临床表现不明显，但随着疾病的进展，可出现以下临床表现：

（1）蛋白尿

蛋白尿是DN最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿，后期常呈持续性的、大量的蛋白尿。

（2）高血压

高血压与肾功能的恶化有关，DN中高血压的发生率很高，晚期DN患者多有持续、顽固的高血压。

（3）水肿

在临床DN期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现不同程度的水肿，尤其是肾病综合征和心功能不全的患者，可出现全身高度水肿，甚至胸水、腹水，同时合并尿量减少。

（4）肾病综合征

部分患者可发展为肾病综合征，表现为大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低蛋白血症（血白蛋白＜30 g/L）、脂质代谢异常以及不同程度的水肿。合并肾病综合征的患者常在短期内发生肾功能不全。

（5）肾功能异常

1型DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增高。随着病程的进展，GFR降至正常，然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全。2型DN少有GFR增高的现象。DN的肾功能不全与非DN肾功能不全比较，具有以下特点：①蛋白尿相对较多；②GFR相对不是很低；③肾体积缩小不明显；④贫血出现较早；⑤心血管并发症较多、较重；⑥血压控制较难。

DN不仅会减损患者的寿命，还会降低患者的生活质量。有研究证实，严格控制血压、血糖、血脂能有效地延缓糖尿病患者肾脏病变的发生及发展。因此，糖尿病患者应该积极地配合治疗、采取健康的生活方式，预防或延缓DN的发生。

如何预防糖尿病肾病？

（1）合理安排饮食

糖尿病患者每天能量摄入按25～30 kcal/kg计算，可根据体重、活动量、年龄、性别、应激情况进行调整，对于肥胖患者应相应减少热量摄入。可选择低盐、低钾、低糖、低脂肪及高纤维的饮食，并适当补充钙、铁、锌等微量元素。如果糖尿病患者尿检已显示有微量蛋白尿，应尽量减少食用或禁食豆类及坚果等植物蛋白含量多的食物，以免增加肾脏的负担，可摄入适量牛奶、鸡蛋和瘦肉等动物蛋白含量丰富的食物，以满足机体的需要。

（2）控制血压

高血压可对肾脏造成一定的损害。因此，糖尿病患者需保持血压稳定，才能有效地预防DN。患者应严格限制盐的摄入，并忌烟酒，以保证血压的稳定。此外，患者还可使用钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等药物进行治疗，这些药物能有效地减少细胞基质的分泌，并能促进其降解，从而对肾脏起到保护作用。

（3）控制血糖

预防DN要从源头抓起。早期干预、良好的血糖控制是避免和减缓肾病进展的重要手段。控制血糖在正常范围可使增高的GFR恢复正常，阻止肾脏微血管病变的发生与发展。糖尿病患者在日常生活中，不仅要严格控制饮食，还要在医生的指导下按时服用降糖药进行治疗。在此，应牢记3个达标：①空腹血糖必须控制在6.1 mmol/L以下；②餐后2 h血糖控制在8.0 mmol/L以下；③糖化血红蛋白控制在7%以下。

（4）纠正血脂紊乱

血液中的脂类物质若出现异常，会使肾小球的体积增大，从而加重肾脏病。因此，糖尿病患者只有纠正血脂紊乱，才能有效地预防DN。糖尿病患者日常应限制胆固醇的摄入量，尽量少食用动物内脏等食物。此外，糖尿病患者还可使用他汀类药物进行治疗，改善血脂紊乱的情况。

（5）改变生活方式

吸烟是糖尿病患者尿白蛋白进展和肾功能下降的独立危险因素，戒烟或减少吸烟是预防和延缓DN的重要手段。

（6）避免肾损伤的药物

目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（马兜铃酸、木通等）。对于糖尿病患者，应尽量避免使用此类药物，如因疾病需要必须使用时，应严格掌握用药剂量及疗程，避免滥用及联用上述药物，同时加强肾功能监测。

（7）定期检查

糖尿病患者需定期复查，尤其是病程超过5年的糖尿病患者，最好定期到医院进行血肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白的定性及24 h尿蛋白定量等相关的检查，并严密监测血压的变化，以便及时发现可能出现的肾脏病变。

如何治疗糖尿病肾病？

（1）一般治疗

①饮食控制：DN患者每天总能量摄入应该在25～30 kcal/kg。低蛋白饮食是延缓DN进展的重要手段，蛋白质摄入过多可增加肾功能下降的风险。对于未进行透析治疗的DN患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g/（kg·d）；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0～1.2 g/（kg·d）。DN患者钠摄入量应低于2.3 g/d，对于合并高钾血症的DN患者，应严格限制含钾饮食，并采取适当的治疗措施。

②生活方式：适当强度的运动可延缓DN进展，同时降低DN患者心血管病及死亡风险的发生率，DN患者应进行每周至少150 min与心肺功能相匹配的运动。可进行的有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。

③体重控制：有效的体重管理是DN治疗的重要辅助手段。目前超重或肥胖DN患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。

（2）血糖控制

推荐2型糖尿病（T2DM）合并DN的患者只要没有禁忌证均应给予钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；若存在禁忌证则推荐使用胰高糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）。对于1型糖尿病（T1DM）及T2DM合并CKD G4～5期的患者宜采用胰岛素治疗，后者也可使用不经肾脏排泄的口服降糖药物。

（3）控制血压

DN患者的血压控制目标应个体化，推荐DN（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg，DN伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。对于不伴有高血压的糖尿病患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DN的一级预防。

（4）调脂治疗

推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）作为DN患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗。DN患者的LDL‑C目标值＜2.6 mmol/L，其中合并动脉粥样硬化性心血管疾病极高危患者的LDL‑C应控制在＜1.8 mmol/L。