每日一问 | 血液透析患者低血压，该如何防治？

血液透析（HD）相关性低血压是HD中最常见的急性并发症之一，其发生率在30%左右。

当HD患者发生低血压时，会导致透析治疗中断或时间减短，严重时可导致心律失常，对患者生命安全造成威胁。因此，应注意处理好HD相关性低血压，改善患者预后。

透析中低血压的两种类型

透析过程中，低血压的发生可分为发作性低血压和慢性持续性低血压。前者定义为患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30 mmHg或平均动脉压<100 mmHg，发生率为30%~40%；后者常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过100 mmHg，发生率为5%~10%。

透析中低血压诱因

（1）容量相关性因素：超滤速度过快、设定的干体重过低、超滤故障或透析液钠盐浓度偏低。

（2）血管收缩功能障碍：透析液温度过高、透析前应用降压药物、透析中进食、营养不良及中重度贫血、自主神经功能障碍、用醋酸盐透析。

（3）伴发疾病：糖尿病、肝硬化、风湿病、血管炎及心血管疾病引起左心室收缩和舒张功能障碍、缺血性心脏病等。

（4）其他原因：出血、空气栓塞、透析器反应、年龄大于65岁等。

防治措施

（1）准确评估干体重，限制HD前后血容量波动范围在最低程度。限制水、钠摄入量，使HD间期体重增长小于1 kg/d，或小于干体重的3%~5%，可以避免发生心力衰竭和HD低血压。若体重增长过多，可增加HD频率或HD时数，减少透析血流速度，以使除水准确，心功能稳定，逐渐除水达干体重。

（2）可调钠透析要及早观察到低血压前期临床表现，并做到有计划地除水。基于此，临床上采用可调钠透析及设置个体化的逐渐减小的超滤水方式，即钠超滤梯度透析法，设置透析液钠浓度由HD开始时的150~160 mol/L逐渐降低至HD结束时的140 mol/L，同时HD早期设置快速超滤使血容量减少8%（研究发现，血容量减少10%~15%时极易发生低血压），再行缓慢超滤除去余下的水分。

（3）临床上应尽可能应用碳酸氢盐透析。

（4）合理使用降压药，及时调整好降压药物的剂量和服用时间。必要时，在HD之前，整个透析日停用降压药物。

（5）通过低温透析尽可能避免透析患者的热应激。低温透析可以改善自主神经传出纤维的功能，同时降低白介素、肿瘤坏死因子水平等，促进静脉回流，保证超滤除水顺利和血压稳定。

（6）有低血压倾向的患者，在HD前或HD中，应尽量避免进食和饮用含糖饮料。

（7）在HD后出现直立性低血压的患者，考虑与下肢肌肉松弛无力、顺应性过大和静脉淤滞有关，可加强下肢肌肉紧张性的练习，可能有助于其直立或坐立时保持静脉回流。

（8）纠正贫血改善营养。

（9）选择生物相容性好的透析膜。

（10）透析前使用肾上腺素能激动剂，如口服米多君，可预防透析低血压的发生。