子宫肌瘤——观察？剥除？切子宫？

这是 达医晓护 的第 4528 篇文章

子宫肌瘤是女性最常见的生殖道良性肿瘤，对于需要子宫肌瘤手术的女性，手术前比较纠结的一个问题就是要不要保留子宫，长期以来，对于是否保留子宫主要是看患者是否需要保留生育能力或者是否有恶变可能，因为子宫作为孕育生命的摇篮，一旦切除，患者将失去自然生育的能力。近年来，随着女性对疾病的认识，越来越多的女性即使没有生育需求也要求保留子宫，以求自身器官的完整性，特别是生殖系统的完整性，在许多女性眼里，生殖系统的完整才是完整女性的标志。那么子宫肌瘤到底是应该观察、剥除还是切子宫呢？让我们从子宫的发病谈起.......

为什么会得子宫肌瘤？

子宫肌瘤好发于30~50岁女性，其病因至今尚未阐明，因其多见于育龄期女性，青春期女性少见，而进入绝经期大多肌瘤会出现萎缩趋势，故大多认为可能与女性的性激素有关，特别是雌激素的长期刺激有关。也有研究提示子宫肌瘤的产生可能与遗传因素有关。

子宫肌瘤都是良性的吗？

子宫肌瘤本身是良性肿瘤，虽然它可能出现变性，但大多也是良性变性，如：玻璃样变、囊性变、红色样变和钙化都属于良性变性，只有肉瘤样变是恶性变性，但其发生率极低，仅为0.3~0.8%。所以说，子宫肌瘤原发是良性肿瘤，只有发生肉瘤样变后才会变成恶性。

子宫肌瘤有哪些类型？

1. 子宫肌瘤根据生长部位的不同可分为：宫颈肌瘤和宫体肌瘤。

2. 宫体肌瘤根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为：

1）粘膜下子宫肌瘤：肌瘤向宫腔生长，突出于宫腔，有些带蒂的粘膜下肌瘤甚至会挤出宫颈突至阴道内，妇科检查时就可发现。

2）肌壁间子宫肌瘤：肌瘤在子宫肌层内生长，被肌层包裹。

3）浆膜下子宫肌瘤：肌瘤往子宫外生长，向子宫外突起或者带蒂与子宫相连。

3. 特殊部位的肌瘤：阔韧带肌瘤，完全与子宫没有关系，长在子宫两侧的阔韧带内。

子宫肌瘤患者一般会出现哪些症状？

1. 月经改变：经量增多或经期延长；

2. 肌瘤大到一定程度可在腹部扪及包块；

3. 压迫症状：压迫膀胱产生尿频、尿急等症状，压迫直肠可出现里急后重、便意等症状；

4. 其他：白带增多、下腹胀痛、腰骶部酸痛、不孕或流产等。

子宫肌瘤有哪些治疗方式？

子宫肌瘤的治疗方式主要根据患者年龄、生育需求、症状以及肌瘤的大小、部位和数目综合评估后制定。

1. 非手术：

1）随访观察：肌瘤小且无症状者，特别是接近绝经女性，一般3~6个月复查一次；

2）药物治疗：对于症状轻、肌瘤小或者有手术禁忌症者，可考虑药物治疗，如：雄激素、促性腺激素释放激素类似物、米非司酮等，但用药之前需排除有无药物禁忌症。

2. 手术：

1）经腹手术，包括开腹和腹腔镜手术，对于肌瘤大于10cm以上且肌瘤数量多、多次盆腔手术史或反复盆腔炎史考虑盆腔严重粘连、手术可能会增加今后妊娠子宫破裂风险者，宜选择开腹手术；

2）经阴道手术，适合于肌瘤位置低特别是宫颈肌瘤、肌瘤小于6cm，阴道手术对于肌瘤的位置、大小要求比较高，应做好随时中转开腹的准备；

3）宫腔镜手术：主要适合于宫体或宫颈粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤突向宫腔者。

3. 其他：目前除了以上传统手术、药物治疗以外，子宫肌瘤的治疗还包括其他一些微无创技术，如：经导管子宫动脉栓塞术和高强度聚焦消融等，与传统手术相比，这些技术虽然更趋向于无创，但是对肌瘤的大小有一定的要求，大多只能达到缩小瘤体的作用，且无法取得肌瘤组织进行病理组织学检查排除恶性可能。

哪些子宫肌瘤需要手术？

1. 症状性子宫肌瘤：

1）贫血：因子宫肌瘤导致长期月经量增多、经期延长、周期缩短而引起患者失血性贫血；

2）压迫症状：子宫位于膀胱与直肠之间，肌瘤的增大导致整个子宫的增大进而压迫膀胱出现尿频、尿急、排尿困难、尿潴留等症状，严重者压迫输尿管导致输尿管扩张甚至肾积水；压迫直肠则可出现排便困难、里急后重等症状；一旦压迫腰骶神经，则会出现腰骶部疼痛的症状；

3）子宫肌瘤导致不孕或反复流产已排除其他因素者。

2. 无症状性子宫肌瘤：对于以下无症状的患者建议手术剔除：

1）单个肌瘤大于5cm以上或着因子宫肌瘤导致整个子宫增大如孕10周以上者；

2）对于备孕女性，肌瘤大于等于4cm者。

3. 肌瘤生长速度过快或者绝经后继续生长者：

1）在随访过程中发现肌瘤生长速度过快，需排除恶变可能者；

2）绝经后在无激素刺激的情况下，肌瘤继续增大者。

哪些子宫肌瘤患者需要切除子宫？

以往子宫肌瘤切除子宫，一般考虑如果肌瘤大、个数多、症状明显、不要求保留生育功能或怀疑有恶变可能的，可行全子宫切除。随着社会的不断发展，人们对疾病的认知不断的提升，子宫肌瘤手术是否切除子宫也应考虑患者对于子宫的心理需求，在排除恶变可能的情况下，如果患者强烈要求保留子宫，可行子宫肌瘤剥除术保留子宫。

子宫肌瘤剥除术后还会复发？

对于生育期年龄的患者，子宫肌瘤剥除术后有一定的复发可能，特别是多发性子宫肌瘤患者，且随着随访时间的延长，复发率会增加，而进入绝经期后复发的可能性又会明显减小。当然，复发率主要跟患者本身的病情和激素水平有关。

妊娠前子宫肌瘤需要处理吗？

对于备孕女性，大于等于4cm的肌瘤，建议行肌瘤剥除术；小于4cm的肌壁间或浆膜下肌瘤，可以随访，一旦妊娠应密切关注其生长速度，因为怀孕期间肌瘤一旦迅速增大发生红色变性，患者就会出现腹痛、发热等症状，红色变性者对症保守治疗后大多可好转，而浆膜下肌瘤蒂扭转则可能需要急诊手术；对于粘膜下肌瘤，不管大小，建议切除，因其占据了宫腔空间，可影响受精卵着床而导致早期流产。

子宫肌瘤剥除术后多久可以怀孕？

对于完全性浆膜下带蒂肌瘤，手术切除基本不影响肌层的，3个月左右可考虑怀孕；对于手术需要打开子宫肌层剜出瘤体的，一般需要1年以上方可考虑怀孕，避免怀孕期间子宫破裂；而对于粘膜下肌瘤，切除术后3个月左右可考虑怀孕。

作者：复旦大学附属华东医院妇科

朱丽红 副主任医师