疏通脑梗好帮手-----溶栓治疗

脑梗死是大家熟知的“中风”中的一个分类，顾名思义为梗住了，颅内动脉血管堵住或血供减少，不能提供脑细胞赖以生存的氧和其他的能量物质，导致脑细胞死亡。脑细胞的死亡会引起所对应的运动、感觉、认知、语言、认知、情绪等相关功能障碍而致残。

据不完全统计我国每年新发脑卒中的患者约为200万人，每年死于脑卒中的患者约150万人，存活的患者人数600万~700万，部分为功能障碍者[1]。脑卒中发病率很高，致残及致死率也较高，应该从哪里着手减少脑卒中的发生、降低脑卒中致死及自残率呢，我们可以从相关专业书籍及专业指南中获取相关内容，首先我们要了解脑卒中的相关理论知识及最新指南。

脑梗死又称缺血性卒中，分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞性、小动脉闭塞型、其他不明病因型和不明原因型，以便于判断预后、指导治疗和选择二级预防。其中最常见的是动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，是在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征[1]。可表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调、头痛、呕吐，甚或昏迷、意识障碍，甚至死亡。

当脑内动脉发生堵塞时，其供血中心区域缺血出现最早，缺血程度最严重，出现脑细胞死亡，称为缺血中心区，以此为中心向外扩展其缺血、缺氧程度逐渐减小，称为缺血半暗带，该区脑组织功能可逆，神经细胞可存活并恢复功能。也就是说，当脑动脉堵塞后，随着时间的推移，缺血中心区会逐渐增大，缺血半暗带逐渐缩小。实验证明，神经细胞在完全缺血、缺氧后几十秒即出现呆腻味变化，20~30秒后大脑皮质的生物电活动消失，30~90秒后小脑及延髓的生物电活动也消失。脑动脉血流中断持续5分钟，神经细胞就会发生不可逆损害，出现脑梗死[1]。在最短时间内恢复堵塞血管的血流，可最大程度的挽救缺血半暗带，减少缺血中心区的范围，降低致死、致残率。

脑内动脉的堵塞就像日常生活中使用的水管堵塞类似，在水管刚开始堵塞时，不能立马表现出水流不通畅，只有出现水的倒流或不能往下流时，我们才知道水管堵塞；我们的脑内动脉堵塞时，出现脑细胞损害，表现为神经系统症状或体征时，我们才能知道身体出现问；如果是非专业人士，刚开始出现神经系统症状及体征可能会被忽视掉，以至于不能及时到医院就诊；就是专业人士，也只能在出现一定程度的神经系统症状或体征时才考虑脑血管出现问题。这就说明脑内动脉出现堵塞并不是第一时间被发现，最早也是在出现神经系统症状或体征时，至于这些神经系统症状、体征能否恢复，与发现早晚及血管再通时间早晚有关。那么发现脑动脉堵塞后多长时间恢复血管再通我们可以获益，还是不管堵塞多久再通都能获益？对于这个问题，世界著名的神经科专家经过多年的动物实验、临床观察及治疗观察已经给出了答案。

脑内动脉堵塞再通有两种方式，一个是静脉溶栓再通，第二个是血管内介入治疗，又分为血管内机械取栓、动脉溶栓、血管内成形术。静脉溶栓时间窗因血管堵塞部位不同定为4.5小时或6小时，4.5小时为前循环的堵塞，6小时为后循环堵塞[2]。当然不是所有出现神经系统症状或体征，且在溶栓时间窗内的就诊者都可以溶栓治疗。对于一个考虑急性脑梗死的就诊者，首先我们要结合就诊者症状、体征给予相关评分，判断需不需要溶栓；其次，判定就诊者是否在溶栓时间窗内；再次，结合年龄、基础病，同时结合相关辅助检查，判断就诊者有无溶栓禁忌症；最后，由就诊者或法定代理人，根据接诊医生提供的溶栓风险及获益来最终决定是否溶栓治疗。

有些就诊者是睡醒后发现肢体偏瘫，或其他神经系统症状或体征，这种发病时间怎么界定，是从睡觉时间开始算，还是睡醒发现症状开始算呢？对于这一部分就诊者及对发病时间不明确的，相关指南也给出了相关诊治指南，指南建议完善头颅MRI，利用 DWI/FLAIR 失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗。

如果就诊者错过时间窗，我们也可以根据就诊者神经系统症状及发病时间来选择是不是需要行血管内治疗，又根据病情轻重、病情变化情况及相关血管评估情况，来选择是血管内机械取栓、动脉溶栓，还是血管内成形术。当然血管内治疗对于急性脑梗死也有时间要求，不是所有发病者均能行血管内治疗。最新的指南建议血管内治疗时间窗最长可以设定为发病24小时内，但要由接诊医生根据就诊者实际情况具体判断，来确定选择哪种治疗获益最大。

众所周知所有事物都有两面性，溶栓也不例外，溶栓治疗的目的是帮助血管再通，恢复血供，这是对就诊者有益的方面。就溶栓这两个字面意思我们就能知道，是通过使血栓溶解达到血管再通的目的，那么在溶解血栓的同时，药物可使机体处于血液低凝或不凝的情况，者可造成机体粘膜、脏器、皮肤等相关组织的出血，最常见的是牙龈出血，最严重的是脑出血，这就是溶栓对人体不利的一面。溶栓除了会引起机体出血的副作用，还可能出现血栓溶解不成功，血管不能再通，就诊者神经系统症状、体征不能缓解，不能达到预期的溶栓效果。虽说溶栓有不成功、有溶栓副作用，但是溶栓成功的就诊者，就像没有出现过脑血管堵塞，可以达到不遗留任何神经系统症状或体征，达到临床治愈。

综上所述，我们还是建议出现神经系统症状或体征的人群，第一时间去医院就诊，争取在溶栓时间窗内，进行溶栓治疗，以减少脑梗死造成的致残、致死率。

[1] 吴江. 神经病学(第二版). 北京:人民卫生出版社, 2005: 158.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018,51(9): 666-682.