医保用药管理办法正式实施，你了解多少？

这是 达医晓护 的第 2721 篇文章

国家医疗保障局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》（下称《暂行办法》）从9月1日开始正式施行。众所周知，参保人员使用医保药品目录内的药物，可以由医保基金支付，而使用目录外的药品需要自费。本次《暂行办法》出台，仍然明确基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（下称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。那么，此次施行的《暂行办法》有了哪些新规定，对医药机构和参保人员又有哪些新影响呢？

《暂行办法》一大亮点是坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理。《暂行办法》明确，医保药品目录建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。药品目录的动态调整是提高整个医保效率的一个非常重要的手段，从药品使用监测发现明显有一些不合理行为的，可以及时调整，让药品目录的制定和调整更科学更贴近实际需求。这改变了以往药品目录数年不变，较易脱离实际使用需求的局面。

接着说一下，参保人员最关心的有哪些药品医保不支付，以及医药机构最关注的药品调入、调出目录的标准是什么。

《暂行办法》第八条明确规定，以下药品不纳入《药品目录》：

（一）主要起滋补作用的药品；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

（三）保健药品；

（四）预防性疫苗和避孕药品；

（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；

（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；

（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

其中，关于起滋补作用的药品，需要说明一下。在专家评审过程中，不是看一个处方里边的成分，含不含有滋补品，而是看这一个药品的功能主治，它是不是属于滋补的来提高生活水平和生活质量的那些药。如果说是属于治疗性药品，尽管里边含有人参或者是含有鹿茸，依然是把它纳入到目录里面来的。

另外，大家比较关心的预防性疫苗不纳入医保的问题，最主要的是根据《中华人民共和国社会保险法》的规定。医疗保险基金的支出，只能用于疾病治疗的医疗费用，特别是那些基本的一些疫苗，应该是由公共卫生服务来承担的，不属于医保支付范围。

《暂行办法》第七条明确规定，纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。同时，《暂行办法》第九条明确了，《药品目录》内的药品，有下列情况之一的，经专家评审后，直接调出《药品目录》：

（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；

（二）被有关部门列入负面清单的药品；

（三）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为风险大于收益的药品；

（四）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；

（五）国家规定的应当直接调出的其他情形。

《暂行办法》第十条明确了，《药品目录》内的药品，符合以下情况之一的，经专家评审等规定程序后，可以调出《药品目录》：

（一）在同治疗领域中，价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；

（二）临床价值不确切，可以被更好替代的药品；

（三）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

再来看一下，药品支付标准的确认方式，主要分成三种情况。

一是独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。

二是非独家药品中，国家组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。

三是执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。

最后，聊一下有关药品医保支付办法。《暂行办法》明确，国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。

参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付，个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。

公平可及、安全有效、合理使用是医保药物使用的三个基本目标。正如《暂行办法》中明确的，坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应。《暂行办法》的出台，为保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、管理水平精细化，提高基本医疗保险基金使用效益，推进健康中国建设又进了一大步。

作者：上海邦信阳中建中汇律师事务所

郑峻 律师