急性肾损伤的4种肾脏替代治疗模式，哪种是“最优解”？

一般情况下，严重的急性肾损伤（AKI）必须要进行肾脏替代治疗（RRT）。间歇性血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）及延长的间歇性肾脏替代治疗是RRT的4种常见模式。然而，在临床实践中，常常会有医师因为该采用哪种RRT模式治疗AKI患者发愁。今天，“医路肾康”就为您详细解读一下这4种RRT治疗模式的优劣，教您快速做出判断和选择。

4种肾脏替代治疗模式的特点

在选择RRT用于AKI时，首先应考虑治疗的主要目的、患者代谢紊乱情况、容量超负荷程度和血流动力学是否稳定等情况，再结合RRT治疗技术特点进行综合判断选择。

1.间歇性血液透析

间歇性血液透析是一种传统的血液透析方式，也是目前治疗AKI常使用的透析方式。透析时长为每次3~5 h，血流量200~300 ml/min，透析液流量300~500 ml/min，可使用肝素、低分子肝素抗凝或无抗凝剂治疗。

优势：（1）可快速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及水溶性低分子的代谢紊乱；（2）治疗时间短，对患者其他治疗和检查影响小；（3）必要时可不使用抗凝剂，减少出血风险；（4）治疗费用相对较低。

劣势：（1）快速清除液体时可能发生低血压；（2）存在透析失衡和脑水肿的危险；（3）技术要求多且复杂；（4）需要反渗水处理设备及透析机，在资源受限或医疗条件差的地方及环境下无法实施。

2.腹膜透析

近年来，随着腹膜透析技术的不断改良和优化，越来越多的临床研究显示，无论是在ICU还是在病房，运用腹膜透析治疗AKI均可达到满意程度[1]。

优势：（1）操作简单，无设备要求，基层医院可以实施；（2）对水和电基本无需求，即使在极端、特殊环境下仍可使用；（3）无需体外循环，血流动力学不受影响；（4）无需系统抗凝，不增加出血危险；（5）是最经济的治疗模式。

劣势：（1）对腹膜透析管的置管技术有较高要求；（2）起效缓慢，小分子清除率相对低，液体清除速度慢；（3）可影响膈肌运动而带来呼吸问题；（4）可出现蛋白质丢失；（5）有腹膜炎危险；（6）需要完整的腹腔，不适用于腹部手术患者等。

3.CRRT

CRRT是指采用24 h或接近24 h的一种连续的体外血液净化疗法，以替代受损肾脏功能的治疗模式。

优势：（1）血流动力学相对稳定；（2）容易控制液体平衡；（3）缓慢持续清除毒素；（4）可同时联合其他器官支持治疗；（5）不需要水处理设备。

劣势：（1）需要持续抗凝，出血风险相对较大；（2）患者活动受限，影响其他检查及治疗；（3）价格昂贵。

4.延长的间歇性肾脏替代治疗

优势：（1）缓慢的溶质及液体清除，与CRRT的血流动力学稳定性程度相似；（2）可以减少抗凝剂使用；（3）患者治疗时间缩短，有利于进行其他治疗和相关检查。

劣势：（1）毒素清除较慢；（2）治疗技术比较复杂，需要透析护士操作，需进行较严密的电解质监测；（3）需调整抗生素剂量，特别是对多重耐药菌感染患者的治疗上面临挑战[2]。

AKI时，4种模式都可选择

目前，对于哪一种RRT是治疗AKI的最佳模式，临床争议还是很大。但是，从患者病死率结局分析看这4种RRT模式并没有显著的优劣之分。如在ICU的AKI患者如果初始治疗就使用间歇性血液透析，可能会延迟肾脏恢复[3]；与间歇性血液透析相比，CRRT作为初始治疗在患者生存或肾脏恢复方面没有任何益处，甚至还可能与疾病严重程度较低的患者的不良结果相关[4]；腹膜透析与最短的肾脏支持时间和ICU住院时间有关；延长的间歇性肾脏替代治疗与最短的住院时间和机械通气天数有关；在低血压或其他治疗并发症方面，CRRT和间歇性血液透析之间也没有差异，但与腹膜透析相比，体外治疗模式的低血压和出血风险都有增加。

上述一系列循证医学都表明，这4种RRT模式对患者的结局影响差异都很小，所以，在临床实践中，无论选择哪种模式，在危重症患者中都是合理的[5]。

虽然这4种模式在临床上的选择都是合理的，但是，却恰恰不能忽视一个重要的原则，那就是“个性化医疗原则”。

选择重点：遵循个性化医疗原则

AKI患者选择RRT模式时，应遵循个性化医疗原则。主要是因为AKI患者对RRT的需求是动态变化的。在理想的情况下，最好可以拥有多种性能的可选择的设备，通过精准的监测，从AKI患者RRT准备、处方、启动、实施、方案调整及终止治疗的全过程中，全方位考虑患者的病情，再进行个性化治疗，如此，其治疗效果和患者预后才会更好。

在经济发展不平衡的地区，AKI患者选择RRT模式建议如下：（1）应积极推广PD技术在AKI患者中的应用；（2）在肾脏专科ICU及无经济能力实施CRRT的医院，建设ICU时应考虑配置简单的水处理设备，以便实施延长的间歇性肾脏替代治疗及间歇性血液透析；（3）在经济发达地区及大型综合、教学医院应遵循指南实施适宜的RRT。

小结

其实，每种治疗AKI的RRT技术都有其自身的优劣点，间歇性血液透析在去除液体和溶质方面最有效，因此是治疗高钾血症、高代谢状态及去除水溶性有毒物质的最佳技术；CRRT最适用于血流动力学不稳定以及对体液平衡要求高的患者；延长的间歇性肾脏替代治疗集合了间歇性血液透析和CRRT的优点，是白天需要检查及物理治疗的血流动力学不稳定患者的适宜技术；腹膜透析则是4种技术中容易、安全和最便宜的治疗技术，在极端环境下其优势更为突出。因此，AKI患者在不同疾病状态及相应的环境下，应该采取针对个体患者具体治疗目标的最理想治疗方案，并根据病情的动态变化进行适应性调整，以随时满足AKI患者的需求，以达到更好地治疗效果。