揭开“植物人”促醒治疗的神秘面纱

作者：徐 珑 首都医科大学附属北京天坛医院 副主任医师

审核：何江弘 首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师

这个世界上每年有成千上万的人由于遭遇各种不幸的事故和疾病而陷入昏迷，由此成为“植物人”。关于“植物人”的促醒治疗，很多人都充满了好奇，觉得植物人的促醒非常神秘。今天，让我们一探究竟，一起揭开“植物人”及其促醒治疗的神秘面纱。

一、什么是“植物人”？什么是“意识障碍”？

在国内外医学界，最早在20世纪70年代，如果病人因为各种原因陷入昏迷状态，时间持续超过了1个月，就被定义为“持续性植物状态”（Persistent Vegetative State, PVS）；通常是由于颅脑创伤、脑出血或其他原因，如溺水、梗死、窒息等大脑缺血缺氧、神经元退行性改变等。其中重型颅脑损伤是最常见的原因。后来随着脑功能检测技术的进步，人们发现“植物人”的脑功能活动并非“一潭死水”，而通过诸如神经影像、电生理等先进检测技术能够发现其脑活动，并通过合适的干预治疗措施可以实现“促醒”。因此，近年来我们逐渐摒弃了“植物人”的说法，而改为“意识障碍”（disorders of consciousness，DOC）。其中昏迷时间超过4周者，称为慢性意识障碍。意识障碍病人无法与外界和家人进行有效功能性交流，虽能吞咽食物、入睡和觉醒，但无黑夜白天之分，可有眼球活动，不能自主控制移动肢体，完全失去生活自理能力，但能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育。

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二、医生能否判定意识障碍病人的苏醒？

对意识障碍病人的脑功能评估，到现在为止仍是困扰医学界的难题。目前常规的做法是采取结合临床评估、影像学评估和电生理评估的方法，综合判定意识障碍病人的脑功能水平。客观来说，一方面这个领域还在不断深入研究，另一方面需要专业的医院和医疗工作人员，通过专业的功能检查设备检测评估，才能获得比较准确的评估结果。但是对于病人家属经常询问的那个终极问题：“病人究竟能不能苏醒？”很遗憾，目前还没有哪种临床指标能够百分百准确预测意识障碍病人能否苏醒的结局。而更有现实意义的做法是，做好充分的临床评估、神经影像、电生理评估，结合医生自身经验，给予意识障碍病人合适的促醒治疗方案，以期获得最好的治疗效果。

需要提醒大家的是，在病人脑损伤后1个月内，医师尽量不要做出“能否苏醒”的脑功能判定。因为这个时期，很多病人处于ICU的重症治疗或重症治疗后过渡期，自身存在很多并发症，譬如肺炎，会影响功能检查的结果和判定。

三、意识障碍病人还有救吗？

“意识障碍病人还有救吗？”答案自然是肯定的。从“植物人”的名称修改为“意识障碍”，从某种意义上，就是给医师和病人、家属更多的信心。近20余年来，研究学者发现在一些看似处于“植物生存状态”的病人中，在特定条件下通过特定的刺激检测手段，能够表现出一定的“清醒反应”，如眼球视觉追踪、肢体够物反应等等。此类病人被定义为微意识状态（minimally conscious state, MCS）。越来越多的研究表明，相对于状态更差的植物状态病人，微意识状态病人的苏醒概率更高，更值得积极地采取各种促醒措施。

四、意识障碍病人的“促醒”都有哪些治疗方法？

客观地说，目前并没有所谓“特效”的意识障碍“促醒治疗”单一方案，但是基于大量意识障碍病人救治的需求，临床医师对意识障碍病人的治疗研究与尝试一直在进行。目前主要的治疗方法包括：药物辅助治疗（如金刚烷胺、多巴丝肼、唑吡坦等），高压氧治疗，神经调控治疗。其中神经调控治疗扮演着越来越重要的角色，包括无创神经调控（非手术）和有创神经调控（手术）。无创神经调控治疗主要包括：经颅磁刺激、经颅电刺激、外周神经电刺激等；有创神经调控治疗主要包括：脑深部电刺激、脊髓电刺激、迷走神经电刺激等手术。需要注意的是，意识障碍病人必须通过专业医疗机构的个体化评估后采取合适的促醒治疗方案。一般来说，神经调控手术治疗作为常规治疗的补充手段，应推荐病人先行常规康复无创神经调控治疗。在常规康复综合治疗意识水平处于平台期而无法获得继续进步的情况下，可选择神经调控手术治疗，术前还需要仔细的个体化评估以选择合适的促醒神经调控手术方式。

五、意识障碍病人应该被安排在哪里治疗？

经常会有意识障碍病人家属反映：“大夫，我们的病人陷入昏迷状态那么严重，我们不敢让病人离开重症监护室（ICU）。”其实，这种想法是不对的。意识障碍病人是否需要一直在重症监护室治疗，必须根据病人的个体化情况评估而定。如果病人的确存在危及生命的并发症或者需要呼吸机等ICU抢救设备的支持，那在ICU治疗是必须的。但如果病人已经脱离生命危险，只是陷入了慢性意识障碍，此刻继续留在ICU治疗就不合适了。因为这个时期，需要的是脑功能的综合康复治疗，包括高压氧、康复、无创神经调控等措施。这些治疗在ICU病房里开展多有不便，且不说重症监护室昂贵的治疗费用、极高的交叉感染风险等。我们的观点是，意识障碍病人的综合促醒治疗要以能达成阶段性治疗方案为目的，在不同阶段选择在不同的病房或医疗单位实施。简单说来，危及生命的时候需要在ICU，待情况好转需要康复治疗时就赶紧转普通康复病房或康复医院，常规康复治疗效果不佳需要神经调控手术者，可转有条件的上级医院或外科病房进行手术，促醒治疗成功后亦可根据自身情况居家继续针对性功能康复。

六、意识障碍病人如何获得最好的治疗效果？

综合上文所述，“植物人”的促醒治疗并不神秘。然而，每个“植物人”的境况都不相同。意识障碍的治疗不仅是一个涉及多学科的系统工程，同时需要结合临床评估、神经影像、电生理技术检测结果的个体化评估，制定适合的治疗方案。同时需要注意的是，由于意识障碍是最严重的脑功能损伤，会合并发生很严重的并发症，如脑积水、阵发性交感神经过度兴奋、癫痫、营养不良、肺部感染等等。任何一种并发症控制不好，都会影响最终的治疗效果。可以说，意识障碍病人的治疗是综合性的系统化治疗，其“木桶效应”明显，任何一块短板的存在，都会让最终效果不尽人意。只有将这个系统工程上的每个环节做到最好，注重细节，才能获得最好的治疗效果。

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