预防药物性心律失常，要多做心电图！AHA药物性心律失常声明

临床上，许多临床常用药物可能导致或加重心律失常，比如抗心律失常药物、抗菌药物、精神类药物，以及抗癌药物等，这不是小事！

近期，美国心脏协会（AHA）就药物性心律失常发表了科学声明，强调控制危险因素为先，同时要多做心电图检查进行监测。

声明中指出，药物引发的心律失常包括心动过缓、心房颤动/心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、单形性室性心动过速和Brugada综合征。

虽然药物性心律失常的风险较低，但一些药物引起的心律失常（心动过缓、房性心动过速、房室结折返性心动过速）的症状非常明显，单形性室性心动过速、Brugada综合征、尖端扭转性心动过速可能导致严重后果，包括心源性猝死。

声明强调，有心脏病发作史、心脏病史或心脏手术史的人在接触某些药物后更容易出现药物相关心律失常。

药物诱发心律失常的其他危险因素包括年龄较大、钾或镁缺乏以及过量饮酒。那些多次发生药物性心律失常的患者可能有遗传倾向。

及时识别药物相关心律失常最有效的方法是要多做心电图。

对于药物性心律失常，控制风险因素可有效预防和降低危险。

共识指出，遵医嘱服药，并保持正常的电解质水平，保护肾和肝功能有利于降低风险。

其他预防策略包括使用诱发心律失常药物的最低有效剂量、尽量减少或避免使用兴奋剂以及避免过度饮酒。

了解和避免药物相互作用也有助于将风险降至最低。

药物性心动过缓

可能导致/加剧窦性心动过缓/房室传导阻滞的药物包括：乙酰胆碱酯酶抑制剂、麻醉药物（布比卡因异丙酚）、抗心律失常药物（腺苷、胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、伊伐布雷定、普罗帕酮、奎尼丁）；抗癌药物（沙利度胺）、抗抑郁药（西酞普兰、氟西汀）、某些抗高血压药物、地高辛、鞘氨醇1-磷酸受体调节剂芬戈莫德、血管扩张剂/抗血小板药物双嘧达莫。

药物引起的缓慢性心律失常大致分为窦房结功能障碍和房室传导阻滞。

抑制窦房结或房室结功能的药物应避免用于已有功能障碍的患者，应尽可能减少窦房结或房室结抑制剂的联合应用，并且每天用量不能超过最大剂量。

肝脏和肾脏疾病会增加依赖这些器官进行代谢和消除的药物的血浆浓度。

对服用窦房结或房室结抑制药物的患者应监测12导联心电图。I度房室传导阻滞不是接受这些药物的绝对禁忌证，但应监测PR间期，以确保房室传导阻滞没有进展。

药物引起的缓慢性心律失常的初始治疗包括减少剂量或停止使用这类药物，除非药物是必要的，而且没有替代品。

值得注意的是，尽管停药可缓解，但约50%的患者会出现持续性心动过缓或复发，可能仍需要起搏器，因此即使停药后也要继续评估。有些患者可能需要植入永久性起搏器。

由药物引起的缓慢心律失常导致的死亡并不常见。

房颤和房扑

可能引起或加重房颤和房扑的药物包括心血管药物、酒精、兴奋剂、抗癌药物和免疫调节剂。

药物诱发房颤/房颤的危险因素有药物特异性，比如腺苷（房性早搏综合征）、饮酒（>30 g/d、每天≥1-3杯；戒断综合征）和多巴酚丁胺（高龄、房颤、心力衰竭）。

预防策略包括使用最低有效剂量，尽量减少或避免使用兴奋剂，以及避免过量饮酒甚至禁酒。

服用可能引起房颤/房扑的药物的患者应了解症状，监测脉搏、心率或心脏节律，如果有高风险，可使用可穿戴式监护仪；如果有持续性心动过速，尤其是有症状时，应就医。

药物性房颤和房扑的治疗包括停用药物。

许多血流动力学稳定的病人自发地转为窦性心律。β受体阻滞剂、钙拮抗剂和地高辛可控制心率。

如果房颤和房扑持续时间超过48小时，则应通过经食道超声心动图检查是否存在心房血栓，或者在心脏复律前必须进行≥3周抗凝。

血流动力学不稳定的患者可能需要紧急复律，按照现行指南进行。

长期治疗可包括抗凝及其他药物治疗或导管消融术。

如果房颤是由茶碱或其他原因引起的口服药物过量，可考虑用活性炭。

房性心动过速

可能引起房性心动过速的药物包括儿茶酚胺能兴奋剂，如β受体激动剂或磷酸二酯酶抑制剂。血清茶碱浓度>20 μg/ml与房性心动过速的高风险相关，包括多灶房性心动过速。

地高辛毒性可导致阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞。

地高辛诱发房性心动过速的危险因素包括血清地高辛浓度>2 ng/mL，肾脏疾病、低镁血症和药物相互作用（如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁）导致血清地高辛浓度升高。

预防或降低药物诱发房性心动过速的风险的策略包括避免过度使用兴奋剂；监测血清地高辛浓度，特别是慢性或恶化的肾病或相互作用的药物；以及避免血清茶碱浓度>20 μg/mL。

药物引起的局灶性房性心动过速的治疗包括使用控制心率的药物和抗心律失常药物（如氟利卡因、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮、伊布利特）、超速抑制、导管消融术或同步直流电复律（如果血流动力学不稳定）。

有些房性心动过速可能被腺苷终止或抑制。多灶性房性心动过速的治疗还应包括基础疾病的治疗和镁的补充。地高辛毒性的治疗可能需要地高辛免疫抗体片段。

房室结折返性心动过速

据报道引发房室结折返性心动过速的药物有苯丙醇胺、氯氮平、氟西汀、沙丁胺醇（雾化）茶碱、多巴酚丁胺、甲基强的松龙、速尿、咖啡因、哌醋甲酯。

个体必须具有房室结双径路的解剖学基础。在大多数情况下，顺行传导发生在慢房室结径路上，其次是通过快径路逆行传导。

对于引起房室结折返性心动过速的药物，这两种机制都可能存在：房室结的传导速度增强，药物诱导的过早的外部刺激是触发因素。

药物性房室结折返性心动过速的初始治疗是停止使用禁药物。如果不可能，则建议减少药物的剂量/频率，并监测血清药物浓度。

对于即刻疗，迷走神经运动和静脉注射腺苷应该是首选策略。如果不成功，静脉注射地尔硫卓、维拉帕米或β阻断剂是可选的。

单形性室性心动过速

药物诱导的单形室速的其他机制包括与腺苷和潘生丁有关的冠状动脉盗血，可引起心肌缺血；刺激导致心室异位活动（多巴酚丁胺、肾上腺素）；药物诱导的冠状动脉痉挛、心肌炎继发心律失常或者心肌病。

预防药物性室性心动过速可以通过避免使用药物、仔细选择患者，调整剂量。有心肌梗死或心肌病的患者不应使用IC类抗心律失常药。

对治疗窗窄的药物（如地高辛、茶碱）应进行治疗监测，尤其是对肾功能受损、低镁血症或低钾血症的患者。

血清地高辛浓度应维持在4.0 meq/L和2.0 mg/dl。

应避免同时服用QT延长药物和抑制其代谢的药物。

肾切除和肝代谢QT延长药物的剂量应适当调整。

QT间期缩短

短QT综合征是一种罕见的先天性血管病，与心原性丝网的风险增加有关。

缩短QT间期的药物引起的室性心律失常或SCD未见报道，也没有公开的建议来避免在这个人群中使用缩短QT的药物。

对于短QT综合征患者，除非绝对必要，要避免使用缩短QT的药物。

可能缩短QT间期的药物包括抗癫痫药物（扑米酮、拉莫三嗪、苯妥英钠和鲁芬胺）、洋地黄苷、IB类抗心律失常药物（利多卡因、美西律）和钾通道开放剂如吡那地尔、左旋克罗马卡林和尼可地尔。

来源：Tisdale JE, ChungMK, Campbell KB, et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;CIR0000000000000905.

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