血液透析患者出现血管通路感染时，应该怎么处理？

血管通路是血液透析患者的生命线，适宜和安全的血管通路可改善患者的生存质量、延长患者生存时间[1]。然而，多数血液透析患者由于营养失调、机体代谢异常和心血管功能异常等原因，很容易出现多种并发症，其中，以血管通路感染最为常见，不仅会影响患者的治疗，还会显著增加死亡风险[2]。因此，当血液透析患者出现血管通路感染时一定要尽快采取治疗措施。

血管通路感染的原因

（1）年龄偏大；（2）存在高血压；（3）透析龄过长，治疗期间频繁进行穿刺；（4）合并糖尿病等[2]。这些因素都是导致血液透析患者免疫力降低，发生感染的危险因素。所以，对于血液透析患者的治疗，不仅仅要对透析相关的原发病进行治疗，还要对这些危险因素进行积极管控，才能较大程度上避免诱发血管通路感染事件的发生。

中心静脉导管感染

中心静脉导管感染****的患者常有菌血症的表现，主要表现为发热、寒战，一般较容易确诊，但是也需要同血液透析本身的并发症相鉴别，以防漏诊或错诊。部分老年患者起病隐匿，临床表现为低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖或酮症酸中毒等，容易延误诊断。所以，当临床上怀疑有菌血症感染时，需要立即做血培养，同时给予抗感染治疗。出口处和/或隧道感染表现为局部红肿、压痛、渗出、结痂等。

隧道感染的治疗：（1）拔除导管；（2）明确致病菌后进行2~3周的抗感染治疗；（3）在其他部位重新置管。出口处感染的治疗****：（1）进行局部抗感染治疗，如治疗效果不好可进行静脉抗生素治疗；（2）静脉抗生素治疗效果不好的患者需拔管，在其他部位重新置管或通过导丝更换导管，重新建立隧道。**菌血症的治疗：**明确致病菌后进行3~4周的静脉抗生素治疗，如有严重的临床症状需立即拔管，并择期在其他部位重新置管。

动静脉内瘘感染

动静脉内瘘的感染主要表现为局部疼痛、压痛、充血、肿胀、血清或脓性分泌物渗出、皮肤溃烂等。缺乏这些症状并不能完全排除人造血管隐匿性感染的可能，尤其当患者出现无法解释的脓毒血症、白细胞增多和不明原因发热时，更应引起重视。

其治疗应根据患者发热的原因给予相应治疗。目前与血管通路相关的发热**常用万古霉素联合庆大霉素进行治疗。**大多数患者经早期积极治疗即可痊愈，无需切除人造血管。当人造血管周围形成脓肿及动脉瘤样扩张，必须切除人造血管或其片段。当人造血管感染成为菌血症的根源时，则必须手术切除人造血管[3] 。

废弃的人造血管内瘘感染

**留置在体内不再使用的人造血管仍然会发生感染。**血栓栓塞是引起人造血管功能丧失的最主要原因，以往认为废弃的人造血管留在体内无不良影响，因而很多患者体内有一根或多根废弃的人造血管。然而，废弃的人造血管可能带来隐匿性感染，并可进一步导致更为严重的感染合并症。

诊断废弃的人造血管内瘘感染常需借助一些特殊的工具，如铟扫描，具有很高的敏感性和特异性[4]。

一般废弃的人造血管感染不能自愈，即使给予抗生素感染也很难彻底消除，常用的治疗措施是切除人造血管，同时给予抗感染治疗。

小结

总之，血管通路感染直接威胁着患者的生命，为降低血管通路感染率，在选择血管通路及防治感染方面，应遵循以下原则：（1）正确认识及处理血管通路感染的危险因素；（2）早期诊断并及时、合理地治疗；（3）积极探索预防血管通路感染的新疗法。

参考文献：

[1]安娜，李洪，陈汝满等.不同血管通路类型对维持性血液透析患者生存影响的研究[J].中国血液净化,2022,21(09):681-685.

[2]梁峰.血液透析患者血管通路感染的危险因素分析[J].山西医药杂志，2022，51(10):1125-1128.

[3]徐斌.血液透析患者血管通路感染的诊断及治疗措施[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2001(05):478-482.

[4]Ayus JC, Sheikh-Hamad D.Silent infection in clotted hemodialysis access grafts.J Am Soc Nephrol, 1998, 9:1314