“肺结节”的医疗保障

这是 达医晓护 的第 4557 篇文章

肺结节是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影。肺结节可能是良性结节，也可能是恶性结节。可以从结节的部位、大小、密度等方面来判断肺结节的良恶性。但是如果想准确判断肺结节的良恶性，还是需要做肺部穿刺或者手术切除结节后进行术后病理，根据病理的结果来判断是良性结节还是恶性结节。千万别误会，今天，并不是讨论肺结节病本身的诊治，而是关于患有肺结节之后诊治费用能不能得到保障。

一旦诊断患有肺结节之后，肯定会需要做各类检查，甚至手术，来判断其良恶性质及制定后续的诊治随访方案，即会发生相应的医疗费用。本文主要以上海为例谈谈肺结节患者的医疗保障待遇。

国家医保局公布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2022年底，全国基本医疗保险（以下简称基本医保）参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。2022年，上海市的基本医疗保险参保人数达到1990.56万人。只要是参加本市基本医保的参保人员，患有肺结节后，无论是在门急诊，还是住院，医疗费用由医保基金按照药品目录、诊疗项目等医保规定予以结算。

由于肺结节有良恶性之分，如果肺结节明确诊断为恶性的，参加职工基本医疗保险的参保职工在定点医疗机构门诊进行恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工自负。即享有职工门诊大病医保待遇。参加城乡居民基本医疗保险的参保居民在门诊进行恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）所发生的医疗费用，纳入城乡居民大病保险范围，即在本市基本医疗保险定点医疗机构发生、符合本市基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后，参保居民在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用，纳入城乡居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销60%，本市低保、低收入家庭成员报销65%。

这里必须提醒的一种特殊情况“原位癌”，原位癌是不是“癌”？原位癌是从正常组织转化为肿瘤细胞发展的第一个阶段。是指粘膜上皮细胞层内的非典型增生至癌变，基底层完整，细胞尚未突破基底膜，因而不会发生转移，切除后不会复发。因此，原位癌不计入大病医保范围，属于0期癌症。肺原位癌的参保人员不能享受门诊大病待遇。

同时，在商业医疗保险领域，根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，原位癌不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内。经查询，也有商业保险公司的部分重疾险产品，将原位癌单独列为轻症疾病中的一种进行赔付，只是不能赔付100%保额，具体的赔付比例要根据购买的重疾险条款来确定。

患有肺结节的上海参保人员除了享有以上基本医疗保险待遇，还可以选择上海人专属的补充医疗保险——沪惠保，由政府部门统一保费标准、待遇标准和保障范围。不限年龄、不限职业、不限健康状况，只要是参加了上海市基本医疗保险的参保人就能购买，可以报销部分住院自费费用、21种特药费用和质子重离子医疗费用等。尤其是被诊断为肺部恶性肿瘤，需要昂贵药物治疗、质子重离子治疗的参保人员，因为这些项目不在基本医疗保险支付项目范围内。2023年度的“沪惠保”保费129元/人，保额最高310万元，保障期限为2023年7月1日至2024年6月30日。

此外，参加上海职工互助保障的参保人员，还可以享受补充保障。上海职工互助保障是上海市总工会按照“无病我助人、有病人帮我”的理念、组织开展的“互助互济”保障活动，在职职工发生住院、重病及意外时给予补充保障，退休职工住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗时给予补充医疗保障。主要是针对属于医保个人自负部分的医疗费用予以补充保障，被广大职工群众亲切地称为“第二医保”。

以上是上海关于肺结节诊治医疗费用保障的基本情况，其他省市会略有不同。由此建议，为了提高医疗保障待遇，参加基本医疗保险是前提，在此基础上，根据自身病史、家族病史、参保情况等选择适当的补充医疗保险。

作者：上海邦信阳律师事务所

郑峻 律师

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