遇到Rh阴性血患者莫慌张

这是 达医晓护 的第 4556 篇文章

又一辆救护车呼啸而至，送来一名年轻男性车祸伤患者，抢救室里医护人员有条不紊地进行救治工作。这时电话铃声响了，接听完电话的小赵医生有些焦急的对王主任说：“主任，这名患者是Rh阴性血！“”别着急，继续抢救。”王主任镇静地说。

为什么Rh阴性血让小赵医生感到焦急呢，我们先了解一下Rh血型。红细胞表面存在多种可以遗传的糖蛋白和糖链构成的抗原，它们决定了人的血型。目前人的血型已经发现30多种，其中ABO和Rh血型是最重要的两种，其它血型因为抗原性不强，在临床上不是那么重要。

Rh血型比较复杂，有C、c、D、d、E、e六种抗原，其中D的抗原性最强，是引起溶血的罪魁祸首。当红细胞上存在D抗原时，则称为Rh阳性血，反之则为Rh阴性血。不同种族的人Rh阴性血占比不同，例如在白种人中占比高达15%，在我国苗族Rh阴性比例也比较高，达到13%，维吾尔族人中有5%的比例。但是在汉族人中仅占0.3%，尤其是Rh阴性AB血型者，占比更是不到0.03%。因此创伤急救时，遇到Rh阴性患者需要输血时，找到同样血型的血制品非常困难，这也是让小赵医生着急的原因。

与ABO血型不同的是，人体内并不存在天然的抗D抗体，也就是说Rh阴性血的人，首次输注Rh阳性血并不会产生输血反应。但是比较糟糕的是，Rh阴性血的人输注过一次Rh阳性的红细胞后，有50%以上的可能性在两周后产生抗D抗体，下次如果再输Rh阳性血可能就不行了。

在紧急救治时，对于Rh阴性血患者，首选当然是输注Rh和ABO血型都相同的血液。但是在拿不到同型血，迫不得已抢救生命的情况下，我们也要知道，Rh阴性病人第一次输注Rh阳性血是安全的，不会发生输血反应，千万不能机械的等待同型血而贻误抢救生命。遇到这种情况，我们要马上向患者及其亲属了解是否以前输过Rh阳性血。即便以前输过，也不是一定不能再输，但是需要通过交叉配血试验排除患者已经产生了抗D抗体。

如果是女性Rh阴性患者，除了询问患者是否输过血以外，还要询问是否有妊娠和流产史。因为当Rh阴性的女性孕育Rh阳性的胎儿时，胎儿的红细胞可少量进入母体，诱使母体血液产生抗D抗体，此后患者输注Rh阳性血就可能产生严重的输血反应。Rh阴性是隐性基因遗传， Rh阴性的女性如果她的伴侣是Rh阳性，其所怀的胎儿有可能是Rh阴性，也可能是Rh阳性。对于将来有生育要求的女性，即便确定体内没有抗D抗体，也尽可能不要输Rh阳性血，否则将来妊娠可能产生新生儿溶血病。

在急救时，除了输红细胞，经常还需要输血浆、血小板。首先说血浆，因为在Rh阳性献血者的血浆中并不存在抗D抗体，所以给Rh阴性患者输Rh阳性的血浆是安全的，也不会诱导Rh阴性患者产生抗D抗体，影响以后输血。如果能够输注Rh阴性的血浆就更安全了吧？那倒未必，如果这位Rh阴性献血者以前因为输过Rh阳性血而在血浆中含有抗D抗体，而这位Rh阴性患者又迫不得已要同时输Rh阳性的红细胞，这时反而就可能发生输血反应。这确实有点烧脑，好在这只是特殊情况，大部分时候，给Rh阴性患者输注血浆和冷沉淀， 只需要ABO血型相符即可。

有时候急救时还需要输注血小板。Rh阳性献血者血小板上不含D抗原，血浆中也没有D抗体，输给Rh阴性患者总是安全的吧？也未必，要看是浓缩血小板还是单采血小板。浓缩血小板是从多个所献的全血中分离制备，其中可能混有少量的红细胞和白细胞，输血反应发生率高，可能诱发Rh阴性患者产生抗D抗体。一般来说输注浓缩血小板，要求ABO血型和Rh血型要都相合；单采血小板是用分离机器从一名献血者血中采集的，纯度高，血小板数量较200 ml全血中得到的浓缩血小板高12倍多，其中混入的红细胞、白细胞量很少，只要与Rh阴性患者的ABO血型相配，Rh血型不同仍然比较安全。但为了保险起见，中国医师协会输血科医师分会和中华医学会临床输血学分会推荐的《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》中，建议对于Rh阴性无抗D抗体的育龄女性或者女童，输注RhD阳性单采血小板后，有条件者尽快注射抗D人免疫球蛋白以预防抗体产生。

虽然讲了这么多办法，但是RhD阴性患者输血仍然是个棘手问题。如果是择期手术需要，还可能开展自体输血。如果是紧急抢救，还需要尽量寻找同型血输入。因此政府和一些民间组织成立了Rh阴性稀有血型的互助团体，在Rh阴性患者出现紧急用血需要时，能够伸出援手。

浙大研究团队在红细胞表面上“覆盖”一层三维凝胶网络，让抗体无法识别D抗原，从而将Rh阳性的红细胞“伪装”成Rh阴性红细胞。相信将来一定能够通过科学研究，使用药物的方法解决Rh阴性患者的输血难题。那时候我们可能就不必再去苦苦寻找“熊猫血”了。

作者：上海交通大学医学院附属松江医院

急诊危重病科 王学敏

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