一文了解 | IgA肾病从临床表现到治疗知多少？

IgA肾病（IgAN）是目前全球范围内常见的一种原发性肾小球疾病，也是导致我国终末期肾病（ESRD）的重要原因，20%～40%的IgAN患者在发病后10～20年内进展为ESRD[1]。可见IgAN进展的速度和危害。所以，及时诊断、干预治疗对IgAN患者有重要意义。

IgAN的发病机制

IgA是一种能对抗感染的蛋白质，当沉积在肾组织后可以引起肾血管的红细胞和蛋白质漏入尿液。10～20年后，由于肾组织不断地受到损害，可发展成完全性肾衰竭。临床上一般将lgAN看成是一种免疫复合物介导或者是免疫源性的疾病。这就意味着，虽然免疫功能紊乱不直接引发疾病，但在其发生、发展中起着一种特殊的作用，最终造成弥漫性肾小球炎性反应，形成IgAN。

IgAN临床表现以血尿和蛋白尿为主

由于IgAN有多种病理表现，在临床特点上区别较大，但主要临床表现以血尿和蛋白尿为主。

（1） 血尿。肉眼血尿时，尿液呈红色或深茶色，有烟雾样混浊感。

（2） 蛋白尿。在lgAN病程中，尿蛋白丢失增多，特别是持续增多，通常提示预后不好。如果蛋白质的丢失量很大，如超过3 g/d，可激发肾病综合征。

（3） 疲劳感。多数患者会有疲劳感，有时较严重，还可有咽痛、头痛、呼吸困难、食欲缺乏、皮肤干燥、苍白以及身体软弱等临床症状。这种不适和明显疲劳可以持续几天或者更长时间。

（4） 流感样症状。在lgAN病程中，出现肉眼血尿时可伴有流感样症状。患者感到周身不适（酸软和嗜睡）、微热、腰痛和肌肉疼痛。有的患者虽有以上所有症状，但却不伴血尿。

（5） 变态反应。在lgAN发病过程中，常掺杂着变态反应。不少患者易发生瘙痒、大面积的荨麻疹，可能与lgA沉积有关。

明确诊断IgAN：4步流程，1个鉴别

（1）4步流程。当患者出现了血尿、蛋白尿以及水肿等症状，怀疑是IgAN时，首先要做尿常规检查，其次要做血常规、肾功能检查，再次是进行肾脏B超检查。如果这3项检查结果不能明确诊断IgAN，此时就需要进行肾活检。IgAN的确诊必须依据肾活检，只有在肾小球系膜区看到颗粒状IgA沉积，才能明确为IgAN。

（2）1个鉴别。在IgAN的诊断过程中，需要同急性链球菌感染后肾小球肾炎、过敏性紫癜及过敏性紫癜肾炎等相鉴别。

IgAN如何治疗？

（1）优化支持治疗。IgAN应首要启动优化支持治疗，包括生活方式的改变、血压管理、干预心血管风险。对于24 h尿蛋白定量＞0.5 g的患者，无论是否有高血压，推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗。同时，新型的优化支持治疗药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、内皮素受体拮抗剂等在IgAN治疗方面均有一定的成效。

（2）糖皮质激素治疗。2021年KDIGO指南建议，对于接受了至少3个月的优化支持治疗，但蛋白尿仍＞1 g/d的患者，给予6个月的糖皮质激素治疗。

研究证实，口服糖皮质激素治疗可以减少IgAN患者的蛋白尿，降低其进展为ESRD的风险。2022年TESTING研究结果给出减剂量激素方案：0.4 mg/（kg·d），最大剂量为32 mg/d，每月逐渐减量4 mg，疗程6～9个月。此外，低剂量激素联合磺胺预防感染的方案可将严重不良反应的发生率降低70％以上。

（3）免疫抑制剂治疗。对一些病情严重的患者，可能需要静脉大剂量应用甲泼尼龙“冲击疗法”。但对轻症患者通常主张口服皮质类固醇类药物如泼尼松，以稳定肾小球基底膜，阻止大分子蛋白质通过。一般每日清晨或隔日清晨一次性服用泼尼松，以使其不良反应最小化。此外，肿瘤化疗细胞毒剂如环磷酰胺及一些在器官移植中用于防止排斥反应的药物如咪唑硫嘌呤和环孢素等，都有较强的免疫抑制作用，可用于治疗lgAN。

此外，还有调节IgAN黏膜免疫的局部靶向释放的药物，如新型布地奈德剂型、TLR-9潜在的抑制剂如羟氯喹、B细胞活化因子阻断剂如泰它西普、补体通路抑制剂如Iptacopan及Narsoplimabdeng等，这些药物均可在一定程度上治疗IgAN。

参考文献

[1]MORI YAM A T.Clinical and histological features and therapeutic strategies for IgA nephropathy[J].Clin Exp Nephrol,2019,23(9):1089-1099.

[2]刘景铎.IgA肾病临床表现、发病机制及诊治进展[J].武警医学,2014,25(09):865-868.