专家说 | 血液肿瘤化疗：防感染防出血，也需对恶心呕吐严阵以待

虽然都是肿瘤，但血液肿瘤与实体瘤在临床表现和整体治疗方面有不小的差异。在治疗过程中，医护人员们需要严防死守的阵地不但有恶心呕吐等不良反应，还有感染关、出血关等等。

不过，这些难题也不断催生临床医生和科研人员联手在治疗方案上推陈出新。记者日前就血液肿瘤治疗相关问题，采访了高博医学（血液病）研究中心北京博仁医院血液一科副主任医师赵德峰、护士长徐燕。

高博医学（血液病）研究中心北京博仁医院血液一科 副主任医师 赵德峰

血液肿瘤往往在“全身游走”

与侵犯一个组织的实体瘤不同，血液肿瘤往往是原发于造血系统、淋巴系统的恶性肿瘤。

赵德峰医生告诉记者，比如血液病中的“主力”之一白血病就是一种造血系统的恶性肿瘤，因为骨髓或者血里有大量的白血病细胞，它能在“全身游走”，对整个身体的侵害能力都很大；而另一“主力”淋巴瘤则主要表现在人体各处的淋巴结肿大，如颈部、腹股沟、腋窝淋巴结，或腹腔、腹膜后、纵隔等内脏淋巴结的肿大，也是可以侵犯到全身各个部位。

因为对全身都有破坏，血液肿瘤的症状往往表现也各异，比如白血病会带来贫血、免疫力极低，容易发生感染、感染性休克、败血症，还可能引起凝血障碍，侵犯血管，导致内脏出血甚至脑出血。

而淋巴肿瘤则可能压迫到气管造成呼吸困难，压迫到内脏导致内脏的疼痛感，有的淋巴瘤还会侵犯到鼻子、咽喉、眼睛、大脑、中枢神经系统，男性还容易侵犯到睾丸，女性还容易侵犯到卵巢、子宫。

治疗手段均有新突破和进展

赵德峰医生介绍，实体瘤与血液肿瘤的治疗手段上也是各有千秋，都有不同的突破和进展。如实体瘤，一般是以化疗、放疗、手术等传统治疗为主，最近几年引入了新的靶向药物，免疫治疗也不断有新进展。

而血液肿瘤从治疗的选择来看，进展也比较快，以前像白血病、淋巴瘤主要也靠化疗，淋巴瘤局部有些淋巴结肿块有可能在中期如果化疗效果不好，会做一些局部放疗。

最近二三十年，随着遗传学、分子生物学和基因诊断等方面技术的飞快进展，相应地研发出基因方面、遗传方面的靶向性很强的药，在血液肿瘤当中应用得越来越广泛，应用以后可以大大地提高血液肿瘤治疗的缓解率和长生存率，有的甚至能达到治愈的程度。

特别是在白血病、淋巴瘤方面，免疫治疗包括细胞治疗的突破非常令人关注，美国CAR-T之父Carl H. June教授在2012年通过CAR-T细胞治疗一个患急性B淋巴细胞白血病的女孩叫艾米丽，到现在已经无病生存8年多了，这个技术现在也引入到了中国。

赵德峰医生介绍，这种疗法的原理是用CAR-T细胞（嵌合抗原受体的T细胞）特异性识别肿瘤细胞表面抗原,起到精准杀灭肿瘤细胞的效果。正常人的身体里都有T细胞，当人体被恶性肿瘤侵犯时，T细胞也在发挥抗肿瘤的作用，但是可能它打不过肿瘤。

医生通过采集患者T细胞，通过体外外基因工程改造，给T细胞安装能够识别肿瘤细胞表面抗原的CAR,经过体外扩增后，再回输到患者体内，以此来增强它识别肿瘤细胞的能，从而杀灭肿瘤细胞。

以白血病为例，白血病肿瘤细胞的靶点有CD19、CD22、CD20等，因此可以采用CD19 CAR-T ,CD22 CAR-T和CD20 CAR-T来治疗白血病。

据介绍，近三年来，赵德峰医生所在的博仁医院通过CAR-T细胞治疗病人已经达到1000多例，临床来看，效果还是非常好的。

比如难治复发急性B淋巴细胞白血病，通过传统的化疗，有效率或者缓解率达不到20%，甚至10%都不到。绝大多数都是在化疗的过程中出现了严重的感染或者出血的并发症，这是致命的。而博仁团队采用单一靶点CD19 CAR-T治疗难治复发急性B淋巴细胞白血病就能获得90%以上的缓解率”。

如果单一靶点治疗无效，还可以通过序贯CD22 CART使患者再次获得缓解。CAR-T疗法可使既往通过传统治疗方法无法达到缓解的患者再次获得缓解，从而获得造血干细胞移植机会，桥接造血干细胞移植后又可再次提升患者的无病生存率，甚至获得治愈。

血液病化疗也要防呕吐

虽然有不少创新治疗方式，但赵德峰医生表示，化疗的作用仍然非常重要。“CART细胞治疗其实也分几个阶段：一是前期的预处理（化疗），通过化疗先去控制肿瘤负荷；二是在回输细胞的前三四天，还要再引入去T方案的化疗，就是要先把患者体内的T细胞清除，再回输CAR-T细胞，这是因为CAR-T细胞和原来体内正常的T细胞也会有反应，如果原来正常的T细胞没有清掉，它会把外来的CART细胞当作异常的东西清除掉，而无法清除肿瘤细胞。

在两个引入化疗的时间点，病人都有可能出现不良反应。比如在前期的化疗中，患者可能会出现恶心、呕吐、关节疼痛、食欲不好的症状，而回输CAR-T细胞以后，因为CAR-T细胞作用于全身白血病肿瘤细胞，所以会影响到全身以及各个脏器的功能，也可能出现疲劳、头晕、食欲不振等不良反应。

对此，徐燕护士长表示，血液病病人的护理方面，最需要重视的就是防出血和感染，因为血液病患者大部分血象偏低。所以护理时特别要注意，病人需要戴口罩，当他中性粒细胞低于0.5×10^9/L时，要进行保护性隔离。

同时会加强患者的口腔护理、会阴护理、个人的手卫生护理等，饮食方面也要清洁新鲜，血小板太低（低于20×10^9/L 时），就会跟患者说不要吃坚硬的、带刺的食物，以减少粘膜的损伤导致出血。

在防出血、感染的同时，也不能忽视对恶心呕吐等不良反应的控制。

徐燕护士长介绍，如果用药前预期有呕吐的情况发生，或者是这个药物是一个高致吐性的药物，医护人员会预防性地给患者使用止吐的药物，如NK-1受体抑制剂等三联药物。

如果患者有轻微的恶心呕吐，除了用药，护理人员也会和患者进行饮食方面的宣教，建议患者少量多餐，同时转移患者的注意力，比如让患者做自己喜欢做的、听听舒缓的音乐进行放松。

赵德峰医生也表示，从临床上看，血液科胃肠道的反应这种不舒适的感觉的发生率大概在60-70%，严重的占到10%-20%，以现有的止吐用药、镇静药，应该说70-90%都能够得到控制。

（文中受访者图片由受访者本人提供，其他图片来自于网络）