提高警惕，从容面对：简谈化疗导致的恶心呕吐

恶性肿瘤（癌症）当今已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一，根据最新的统计数据显示，恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91％，且近十几年来恶性肿瘤的发病死亡均呈持续上升态势。[1]

几个世纪以来，科学家们一直在寻找治疗癌症最有效的方法。化疗是目前治疗癌症较有效的手段之一，和手术、放疗一起为癌症的三大常用治疗手段。这三者各有所长。靶向及免疫治疗则是近年来肿瘤药物的新进展。

随着靶向治疗和免疫治疗的发展，免疫疗法成为许多人关注的热点。但免疫疗法和传统化疗的作用机理完全不同，受免疫疗法发展所限，并不是全部癌症都可以适用免疫疗法。针对一些特定的癌种，化疗仍是标准方案。所以，化疗仍然是治疗癌症的标准手段之一，而且是治疗癌症非常重要的手段。去年在权威期刊Lancet Oncology（柳叶刀·肿瘤学）的一项研究指出：尽管未来会出现很多新兴的治疗方式，但由2018年至2040年，全球每年需要进行首次化疗的患者数量将从900万增加到1500万，增幅达53%，并且届时中国将会是需求量最高的国家。[2]

化疗作为常用肿瘤治疗手段缺乏特异性，其杀伤癌细胞的同时也损伤机体的正常细胞，产生诸多不良反应。其中，化疗导致的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中常见的不良反应[3]，也是很多肿瘤患者恐惧化疗的重要原因之一。如果不接受止吐治疗，70%-80%接受化疗的患者都会出现恶心呕吐。[4]

CINV（化疗导致的恶心呕吐）的危害化疗所引起的消化道反应如恶心呕吐、腹痛腹泻和消化道黏膜损伤等，会严重地削弱患者的食欲或影响进食过程，在肿瘤引起代谢异常的基础上进一步加重机体营养不良。[5]

营养不良会降低患者对化疗的耐受程度，影响生活质量、治疗效果及预后。一方面，营养不良影响中性粒细胞的水平，致使患者在化疗药物作用的基础上白细胞下降更为明显，无法完成化疗计划，化疗提前终止，从而影响抗肿瘤治疗效果；另一方面，营养不良时，血浆蛋白水平降低，化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄出现障碍，明显影响化疗药物的药动学，化疗药物的不良反应因此增加，机体耐受化疗能力降低，化疗有效反应显著降低。[6]

总而言之，化疗导致的恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调，体重减轻，增加患者对治疗的恐惧感。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。[7]

CINV（化疗导致的恶心呕吐）的分类化疗导致的恶心呕吐主要是由于化疗药物的毒副作用所致，不同的化疗药物会导致不同程度的致吐风险。

而按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（CINV)通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型[7]。

1. 急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后5-6小时达高峰，但多在24小时内缓解[7]。

2. 延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酞胺和阿霉素化疗时，可持续数天[7]。

3. 预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期性恶心呕吐往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率约为18%—57%，恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐[7]。

4. 爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”[7]。

5. 难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和／或解救性止吐治疗失败， 而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐[7]。

CINV可通过药物治疗，五大原则需把握好20世纪90年代开始，已开始通过药物来进行控制化疗所致的恶心呕吐。近年更多新药的研发则通过中枢神经作用进一步的提高急性与迟发性CINV的完全缓解率[4]。患者在进行抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐需把握以下五大原则：

1. 风险评估：除考虑致吐等级不同的化疗药物外，还需考虑化疗相关因素及患者自身因素；

2. 预防为主，注重全程与个体化管理：止吐治疗应先于抗肿瘤治疗，根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制定个体化防治方案[8]；

3. 止吐药物的选择：根据抗肿瘤药物治疗的致吐风险、既往使用止吐药物的反应、恶心呕吐的性质、患者个体因素以及单药还是联合应用进行药物选择[8]；

4. 生活方式管理：良好的生活方式也可以缓解恶心、呕吐。例如少食多餐，选择易消化、合胃口食物，避免使用辛辣刺激性食物等[8]；

5. 注重再评估：在进行下一周期治疗前，重新评估并调整治疗方案[8]。

近年来，尽管在肿瘤药物治疗相关恶心呕吐等机制研究和新药研发方面取得了长足进展，但仍然存在诸多尚未解决的问题。在治疗癌症的道路上，患者要积极应对化疗后的反应，意识到预防和治疗因化疗产生的恶心与呕吐是整个治疗过程中重要的一环。患者与家属需要主动与医护进行沟通，共同改善癌症患者的化疗体验与生活质量。

[1].郑荣寿, 孙可欣, 张思维, et al. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(1):19-28.

[2].Brooke E Wilson, Susannah Jacob, Mei Ling Yap, et al. Estimates of global chemotherapy demands and corresponding physician workforce requirements for 2018 and 2040: a population-based study.Lancet Oncol.May 08, 2019

[3].金晟娴综述，于洁审校，肿瘤化疗药物新的不良反应评价系统——CTCAE v3.0，儿科药学杂志2011年第17卷第3期

[4].肿瘤化疗所致恶心呕吐的发生机制和药物治疗的研究进展，《癌症进展杂志》2006年7月第4卷第4期

[5].CSCO肿瘤营养治疗专家委员会，恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识，临床肿瘤学杂志2012年1月第17卷第1期

[6].化疗患者营养治疗指南，肿瘤代谢与营养电子杂志2016年9月第3卷第3期

[7].2014版《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》

[8].肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识（2019年版），《中国医学前沿杂志（电子版）》2019年第11卷第11期