不能“肩”负重任—肩关节半脱位

康复医院收治的大多是脑卒中偏瘫的患者，而困扰这些患者的问题之-就是“肩关节半脱位”。肩关节由肱骨和肩胛骨构成，肱骨头像一个球状被包裹在肱骨与肩胛骨相接的地方，我们称为肩胛盂。肩胛盂的特殊结构造成对肱骨头下面保护薄弱，使得肱骨头容易向下方脱出。当可用拇指触及肱骨头上方与肩胛骨连接处有明显凹陷时，即为肩关节半脱位，又称不整齐肩。肩关节半脱位本身不产生疼痛，但它极易受到损伤，会在很大程度上影响到患者的康复进程。

肩关节半脱位原因

1、以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下。冈上肌可防止肱骨头在关节盂内下滑，三角肌向上牵拉肱骨，可使肱骨头抵喙突肩峰韧带上。脑卒中患者软瘫期，这些维持肱盂关节正常位置的主要肌肉机能下降，难以维持肱盂关节正常位置，老年人尤为显著。

2、软瘫期受重力影响，患侧上肢向下脱垂，使肩关节囊及韧带松弛、破坏及长期牵拉所致的延长，肱骨头从关节盂下滑，出现肩关节半脱位。

3、肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。

检查方法

1、触诊

患者取坐位，双上肢自然地垂于体侧。检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离,以其间可容纳的横指数来表示脱位的程度。诊断标准为半横指。双侧同时进行对比。

2、X线测量法，是诊断肩关节半脱位的金标准。

患者取坐位，双手置于双腿，肩关节自然放松，拍摄肩关节正位片，使用图像测量工具测量肩峰与肱骨头之间的间隙。根据《中国康复医学诊疗规范》中肩关节半脱位标准:肩峰与肱骨头间距值超过14mm,或左右侧相差>10mm, 将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻，符合以上条件可诊断为肩关节半脱位。

关节半脱位的康复指导

1、体位摆放及辅助具的使用

良肢位摆放

仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展。

健侧卧位--患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展，腕关节伸展，手指自然伸展。

患侧卧位--患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后，腕关节伸展，手指自然伸展。躯干侧翻<90°,防止出现肩胛骨后缩、翼状肩胛。

2、纠正肩胛骨的姿势

通过调整肩胛骨的关节盂和肱骨头位置恢复肩关节的正常锁定机制:治疗师一手扶着肩胛骨及下角，将肩胛骨向脊柱侧轻度牵伸，让肩胛骨复原及固定在正确位置，同时另一只手把偏瘫侧肱骨轻度外旋，至肩胛骨的关节盂上。

3、刺激和激活肩关节周围的稳定肌。

早期关节负重能有效预防肩关节半脱位发生发展，能明显提高偏瘫侧上肢运动功能。

患者在治疗台前取坐位，偏瘫侧手放在球上。治疗师可协助保持良好姿势，使患者可以通过控制偏瘫侧上肢将球进行左右移动。

4、保持关节全范围无痛性的被动活动

当患者在床上进行Bobath握手训练时，应当动作缓慢，不宜用力过大或过猛，抬至额头正上方即可。

安全宣教

应注意保护肩关节，防止其周围软组织损伤、破坏而延长松驰。坐位及立位时,用非偏瘫侧手拖住偏瘫侧上肢置于胸前;体位变换过程中，要注意保护患者的肩关节，避免患者坐起时拉扯患肢。患者向健侧翻身时，要注意保护患肢，避免背在身后的情况。轮椅坐位，双肘置于小桌板上方，患肢要有支撑，避免下垂于体侧，保持双侧对称。

1、体位进行转移时，切勿拽、提拉患侧上肢。

2、体位转换时，避免用力牵拉患侧上肢，防止患侧上肢突然落下或者甩动。

3、立位移动时，避免将患侧上肢绕过辅助者颈部。