超说明书用药医保支付吗？

这是 达医晓护 的第 4615 篇文章

在《中华人民共和国医师法》出台时，曾以一文《可以超药品说明书用药？》来讨论在医疗工作实践中，什么条件下允许超说明书使用药品。今天引发的话题是，超说明书用药医保是否支付？

众所周知，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

换而言之，非《药品目录》内的药品，医保不予支付。那么，只要是《药品目录》内的药品，医保就一定支付？不不不，首先得是在定点医药机构配用和购买的《药品目录》内的药品。

其次，为了维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定，有些药品只有在符合限定条件下使用，医保才支付。比如：聚桂醇注射液医保限定支付范围为“严重消化道大出血”（即食管胃底静脉曲张破裂出血时内镜下曲张静脉内注射止血），而当医院在“大隐静脉闭合术”或痔疮手术中作为普通血管硬化剂使用时，医保不予支付。

那么，在医保定点医药机构配用和购买的《药品目录》内的无限制条件的药品，医保就一定支付？

不不不，自2020年9月1日起施行《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确规定，参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：

（一）以疾病诊断或治疗为目的；

（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；

（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；

（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；

（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。

前述第（二）项明确，诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围。是的，必须符合药品法定适应症才行，即超说明书用药医保不予支付。

在2022年两会上，有全国政协委员提出超说明书用药管理亟待建章立制提案，该提案建议国家医保局对循证证据充分，临床普遍使用的超药品说明书适应症品种，组织相关学会、协会开展论证，对论证通过的品种超药品说明书适应症研究纳入医保支付范围，减轻患者经济负担。

在国家卫健委对提案的答复函中提出：《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定“参保人使用医保药品目录内药品发生的费用，符合药品法定适应症及医保限定支付范围的可由基本医疗保险基金支付。”因此，按现行医保政策，超说明书用药时医保基金不予支付。

所以，在这里要提醒广大医师和药师，在实践中，为了避免超说明书用药引发医疗纠纷，同时也是从为了保障患者利益最大化的考虑，合法地超说明书用药除了做到以下几点：

1、患者尚无有效或者更好治疗手段；

2、药品用法有循证医学证据，比如，药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南、循证医学文献资料、省级或国家级专家共识等；

3、告知患者超说明书用药可能出现的各种不可预测的危险，且取得患者明确的知情同意，最好签订书面知情同意书；

4、须经医院相关部门批准并备案。

还应告知患者（参保人员），超说明书用药医保不予支付，最好取得书面知情同意。

作者：上海邦信阳律师事务所

郑峻 律师