致命的皮肤感染——坏死性筋膜炎

近日接二连三的有“坏死性筋膜炎”患者来我科就诊，基本上都是经历了九死一生的抢救才保住了性命。

例如有一位陈大爷背部长了一个小脓包，陈大爷不以为然，在村里诊所拔罐治疗了2周，但背部肿痛症状未见好转，反而越来越重，并出现寒战高热，无法正常站立，夜不能寝，食不下咽，于是这位陈大爷便来到我科门诊求治。医生告知他患的不是小脓肿而是坏死性筋膜炎，立即安排陈大爷住院急诊手术。

入院时陈大爷一般情况极差，存在高热、贫血、低蛋白血症、血糖高等情况，且凝血功能及肝肾功能都有不同程度的异常，在入院当晚急诊行背部脓肿切开引流术，术中发现陈大爷背部皮肤坏死，皮下筋膜层内可见大量黄白色脓液，脓腔内有大范围坏死组织。手术结束后给予抗感染补液纠正低蛋白血症等支持治疗。

待全身情况稳定后再次行背部清创术以清除创面内坏死组织，术中探查背部创面约30cm*40cm大小，同时在背部创面上应用便携式负压伤口治疗系统（negative pressure wound therapy, NPWT），经过2次清创及负压治疗后患者一般情况明显好转，携带便携式负压伤口治疗系统离院。

经过1周的调养，患者再次住院，我科创面治疗组医师决定为陈大爷再做最后一次手术以关闭伤口，术中发现背部创面坏死组织均已被清除，肉芽组织新鲜，有关闭伤口的条件，但患者背部皮肤有部分坏死，不能直接缝合，遂采用局部皮瓣转移术完成了背部创面的完整覆盖。

一、何为坏死性筋膜炎

这到底是是一种什么病，竟然这么凶险。坏死性筋膜炎，听起来很陌生并不为大家所熟知，但却是一种非常危险的软组织感染，是筋膜组织的一种细菌性感染。

筋膜是人体中的基础结构，充满整个身体，不仅给予机体内部和外部的形状，也为机体如循环、神经和淋巴系统等所有的其他系统提供支架结构，被认为是软组织的“骨架”。

筋膜是由特化的成纤维细胞合成分泌的胶原蛋白形成，而筋膜的功能也是由胶原蛋白提供的。首先，胶原蛋白具有粘性，它能将细胞基质与组织结合在一起。其次，这些胶原蛋白呈波浪状排列。当身体组织受到被外力拉扯时，这些波浪状的胶原蛋白能够有效抵抗拉伸和剪切，避免身体组织轻易就被彻底撕裂。筋膜分为深、浅两种遍布全身。浅筋膜位于皮下，由疏松结缔组织构成，大多含脂肪。也是吸脂手术最易损伤到的层次。较为严重的并发症就是坏死性筋膜炎。

坏死性筋膜炎患者皮肤感染沿皮下筋膜组织迅速向四周蔓延，并伴有大量组织坏死，感染与坏死相互促进，导致感染难以控制，稍有延误，轻则肢体被毁，重则导致感染中毒性休克，危机生命。

二、什么人可能得坏死性筋膜炎

急性坏死性筋膜炎好发于糖尿病、周围血管疾病、免疫功能不全、吸毒、酗酒、肥胖和老年疾病患者，早期多表现为发热和蜂窝织炎，其致病菌包括金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰阴性菌，甚至真菌。急性坏死性筋膜炎有时初发时病情发展缓慢，以蜂窝织炎为主，接诊医生往往认为是一般的外科感染，未加以重视，易造成误诊和漏诊。

糖尿病是一个尤其重要的危险因素，开篇提到的“坏死性筋膜炎”患者们都有糖尿病史，血糖均控制不佳。

三、临床表现及体征

1. 局部症状

（1）片状红肿、疼痛：早期皮肤红肿，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因为淋巴通道已经被破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。个别病例可起病缓慢，早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎，因皮下积气可触及皮下捻发音。

(2）疼痛缓解，患部麻木，由于炎症组织的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。但是病灶部位的感觉神经破坏后，则剧烈疼痛可被麻木和麻痹所代替，这是本病的特征之一。

(3）血性水疱，由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含有血性液体的水疱或大疱。

(4）奇臭的血性渗出液：皮下脂肪及筋膜水肿，渗液发黏、浑浊、发黑，最终液化坏死，渗出液为血性浆液性液体，有奇臭，坏死广泛扩散，呈潜行，有时候产生皮下气体，检查可发现捻发音。

2.全身中毒症状

疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、发热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状，同时可伴有低血压和心动过速，此表现不同于一般的局部感染如蜂窝织炎、脓肿等，若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和感染中毒性休克等。一旦出现弥漫性血管内凝血和感染中毒性休克，临床病死率将加倍提高，应引起高度重视。局部症状和全身症状的轻重不对称是本病的主要特征之一。

3.体征

(1）皮下浅筋膜可见广泛坏死，伴广泛潜行坑道状向周围组织内扩散。

(2）重度的全身中毒症状，伴神志改变。

(3）病变未累及肌肉。

四、实验室及其他辅助检查

包括血常规、血清电解质、血糖、尿常规、血液细胞学检查、血清抗体、影像学检查、活组织检查、超声检查等

五、如何诊断

(1）广泛的表浅筋膜坏死伴轻至中度的皮下蜂窝组织炎。

(2）周围有广泛的潜行皮缘，皮肤苍白有水瘢和血瘢形成。

(3）有血性浆液或脓液渗出。

(4）需氧菌和厌氧菌混合感染的病例，在皮下有气体，脓液有粪臭。因此需与气性坏疽鉴别，后者主要是广泛性肌坏死。

怎么治疗呢

了解急性坏死性筋膜炎并能够早期诊断非常重要，而一旦确诊，手术清创是治疗该病的关键。而坏死筋膜的位置多较隐蔽，难以发现，需反复手术才有可能完全清除坏死组织。传统的治疗方案为多次手术机械清除坏死筋膜，反复换药，换药过程中患者也是极为痛苦的。目前更多的是采用分阶段多次清创+ NPWT的方法治疗急性坏死性筋膜炎，每次手术尽量缩短手术时间，避免了大量失血，取得了良好的效果，NPWT能够持续、有效的引流创面脓液，防止脓肿再次形成；其持续、均匀的负压吸引，能够改善局部血运，刺激肉芽组织生长；待创面肉芽组织新鲜后采用直接缝合、植皮或皮瓣转移术覆盖创面。辅助治疗包括：全身支持治疗（纠正水和电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症）；要素饮食；高压氧治疗等。

综上，我们对于坏死性筋膜炎一定要提高警惕，对于发展迅速的皮肤软组织感染，要及时就诊，做到早确诊、早治疗。同时还要提醒大家养成良好的饮食习惯、生活习惯，提高自身免疫力。如患有糖尿病等慢性全身疾病，一定要控制好病情。

（北京市房山区良乡医院 张涛）