【健康大讲堂】同样的脚底疼痛，不一样的病因

为了保证第三届中国老年健康知识大赛学健康知识的科普效果，主办方向各医院征集了各类适合老年人学习的健康科普文章，我们将通过“健康大讲堂”栏目陆续分享。

今天中日友好医院疼痛科刘波涛医生为我们带来“同样的脚底疼痛，不一样的病因”，欢迎老年朋友们学习。

王师傅今年光荣退休了，他计划着和老搭档李师傅结伴去旅游。可是临出发的时候，王师傅的右侧脚底突然出现剧烈的疼痛，让王师傅不敢下地活动。其实右脚底的疼痛之前就经常发生，时好时坏，王师傅因为忙于工作也就不太在意。谁想到这次在关键时刻它又出来捣乱了。因为无法出行，王师傅只好给李师傅打电话说自己不能去了。结果却让人哭笑不得，李师傅也出现了右侧脚底疼痛，坐着或者躺着就不疼，只要一站立就钻心的疼痛。他吃了“布洛芬”，也用了专门的矫形鞋垫，效果都不好。这下可好，既然两人不能如约出去旅游，那就一起去疼痛科门诊看看脚底疼痛到底是咋回事。

两人到了疼痛科门诊，医生给他们分别进行了问诊和查体，然后让两人都去做足底的骨骼肌肉超声检查。等结果出来之后，医生给两人的治疗方案是不一样的。医生让王师傅去接受“放散式冲击波治疗”，而让李师傅去接受“筋膜组织内封闭术”。两人拿着各自的治疗单不禁面面相觑，脑子里都有一个大大问号：我们都是右侧脚底疼痛，怎么治疗方案不一样呢？

“放散式冲击波治疗”

医生似乎看出了两人的疑惑，就拿出两人的超声检查结果，耐心给他们解释起来。原来，两人虽然都是脚底疼痛，而且都是右侧，但两人疼痛的病因并不一样。王师傅的脚底疼痛部位是在足跟前内侧，性质为尖锐的疼痛，在早晨刚起床下地的时候疼痛特别明显，咬着牙走几步之后疼痛会逐步缓解，但如果继续长时间走路或者跑步，或者经过一段长时间的站立，那么疼痛又会变得明显。如果王师傅注意休息或者坐下揉揉脚后跟，疼痛就会减轻或者消失。

李师傅的脚底疼痛部位则是在前脚掌，位于第3足趾与第4足趾之间（即第3趾蹼区）。李师傅经常感觉右脚的第3、4足趾之间有烧灼痛、针刺痛和胀痛，活动以后加剧，而且穿着鞋就有不一样的感觉——用李师傅的话来说，就是“感觉踩在一块石头上”，或者“自己脚底的袜子没有穿平整、皱皱巴巴的”——脱掉鞋子并按摩前脚掌，疼痛和异常感觉就会减轻。另外，李师傅只要一穿尖头皮鞋，疼痛就会明显，所以他常年穿广口鞋。听完医生的描述之后，两人都不禁频频点头——确实是这样，虽然两人都是脚底疼痛，但仔细想来，疼痛的部位都不一样。

那两人疼痛的原因是什么呢？只听医生接着说到：在医生分别听了两人对自己疼痛的描述并进行了仔细的查体后，医生对两人的病情有了初步的判断：王师傅的病因是“足底筋膜炎（也叫跖筋膜炎）”，李师傅的病因则是“跖间神经瘤（也叫Morton神经瘤）”。前者的发病原因是足底筋膜（也叫跖腱膜）组织及其在跟骨上的附着点受到多次反复的超负荷牵拉，还有就是这个附着点的反复微小损伤导致的无菌性炎症；后者的发病原因尚不清楚，目前认为可能是跖骨间的深横韧带对足底神经的反复压迫所致，并伴有之后出现的神经周围纤维化。

医生怕两人听不明白，就分别打了一个比方：王师傅的脚后跟上的筋膜就像上弦太紧的发条，出现痉挛了；李师傅的脚掌之间的神经周围组织发生了硬化，就像肉里面嵌了一块薄薄的小石头，一走路就会硌脚。

足底筋膜炎

为了进一步明确诊断、判断目前病情并为后续治疗提供依据，医生安排两人都进行了超声检查。对于王师傅而言，超声检查可以观察足底筋膜的厚度及其周围的炎症水肿情况；对李师傅而言，超声检查是一种快速、经济、可信度高的检查方法，可以通过典型的超声图像来帮助确诊。

这个疑惑解决了，两人心中不禁又生起一个新的疑惑：该怎么治疗这两种足底疼痛呢？对于王师傅的足底筋膜炎，其实医生在诊断过程中还会与足跟脂肪垫萎缩、足底肌肉肌腱损伤或者跗骨窦综合征等进行鉴别。确诊是“足底筋膜炎”之后，治疗手段是以保守措施为主，包括：口服非甾体消炎药、理疗（放散式冲击波治疗或者高频电刺激治疗）、局部冷敷、按摩以及中药泡脚等，目的都是为了缓解和消除炎症，恢复肌肉力量和筋膜弹性。

使用功能矫形鞋垫以抬高足弓从而减轻足底筋膜的张力也是可考虑的治疗措施。采取保守治疗需要4周~1年半，可以说是一个漫长的过程。如果保守治疗效果不佳，那么进一步的治疗措施有：局部痛点注射（使用局麻药和激素）或者手术治疗（如足底筋膜松解术）。对于李师傅的Morton神经瘤，医生则是会与这些疾病鉴别：足底跖板损伤、跖骨应力性骨折、跖趾关节滑囊炎、软组织肿瘤等。明确诊断之后，则是根据病情程度选择保守或者外科治疗方法。保守的方法有：穿宽松的鞋和使用矫形鞋垫、局部痛点注射（也是使用激素和局麻药）、口服或者外用非甾体消炎药、超声引导下局部神经射频消融治疗等。

外科治疗方法是目前治疗Morton神经瘤最有效的方法，就是切除增生的组织及其分支。但由于存在症状复发、切口感染或者血肿、切口远端皮肤麻木等可能的并发症，所以医生一般会先建议保守治疗，在保守治疗效果不佳的情况下再考虑手术治疗。

王师傅和李师傅听完医生全面的解释之后，终于把心中的疑虑打消。两人赶紧分别去进行相应的治疗，打算把各自的足底疼痛尽快治疗好，然后还要继续他们的出游计划。

作者简介：

刘波涛，中日友好医院疼痛科，主治医师。专业擅长：1.带状疱疹后神经痛的药物治疗和手术治疗;2.癌性疼痛的规范化治疗；3.骨质疏松症相关疼痛的规范化治疗;4.脊柱退行性病变所致疼痛的综合治疗。临床研究方向：1.带状疱疹相关性疼痛的规范化治疗；2.精麻药物合理使用；3.脊柱相关性微创介入技术路径。

社会兼职：中国药物滥用防治协会·精麻药品合理使用分会委员；中国中西医结合学会·疼痛学专业委员会青年委员；北京市朝阳区医学会鉴定专家库成员；中国中医药研究促进会软组织疼痛分会委员；《中国疼痛医学杂志》通讯编委；《BMJ Quality & Safety中文版》青年编委。