“时间就是大脑”，发生脑梗死后首选溶栓还是取栓？

作者：李小刚 北京大学第三医院 主任医师

中华医学会神经病学分会神经康复学组副组长

审核：李菁晶 首都医科大学附属北京天坛医院 主任医师

脑卒中，老百姓叫中风，简单地说就是脑血管出了问题。

脑卒中分为出血性脑卒中（脑出血）和缺血性脑卒中（脑梗死），下文主要介绍缺血性脑卒中的急救治疗。

一、缺血性脑卒中的溶栓治疗和取栓治疗有什么区别？

溶栓治疗一般指的是静脉溶栓，通过输液的方式把溶栓剂输进静脉。

发生缺血性脑卒中后，被堵塞的动脉中会继发很多血栓，通过静脉将溶栓剂输入体内，溶栓剂和血栓里的纤维蛋白结合，使血栓崩解，达到血管再通的目的。

如果不用溶栓剂，通过导管介入的方式，到动脉内直接把血栓取出来，叫血管内取栓治疗。

溶栓治疗和取栓治疗的方法完全不一样，一个是通过静脉，一个是通过动脉。静脉溶栓很简单，就像输液一样从静脉输入就可以了，而血管内取栓，动脉导管一般从股动脉插进去，是一个有创的操作。

图1 原创版权图片，不授权转载

二、发生缺血性脑卒中多长时间内，适合用静脉溶栓治疗？

溶栓剂不是什么时候都能用，只有在有效的时间窗之内使用才有效，什么叫时间窗？就是从发病到溶栓剂输入患者血管里的这段时间。

目前，缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗是4.5小时，也就是从发病到最后用上溶栓剂，总共时间只有4.5小时。如果超过这个时间窗，溶栓剂就不能轻易使用了，否则可能会有出血的危险。

如果发病超过了4.5小时怎么办？就不能溶栓了吗？经过研究，发病时间在4.5小时到9小时之间，医生需要通过磁共振或者是多模式的CT和磁共振检查，决定是否能够溶栓。在有条件能够用磁共振做进一步评估的医院，时间窗现在可以延长到9小时。

发生脑梗死后，每延迟1分钟，脑内就有190万个神经元死亡，延迟10分钟，就有1900万个神经元死亡，神经元死亡是无法逆转的。如果能提前10分钟溶栓，就可以多挽救1900万个神经元，所以有句话叫做“时间就是大脑”。

图2 原创版权图片，不授权转载

静脉溶栓治疗常用的溶栓剂之一为阿替普酶（rt-PA），一般用药一个小时左右就完成了。按公斤体重计算好溶栓剂的总剂量后，先把10%的药物推进静脉，剩下90%的药物用输液泵在一个小时左右泵入静脉。

静脉溶栓的有效时间窗一般只有4.5个小时，动脉取栓的时间窗一般来说是6-8个小时，个别的特殊患者通过多模式影像评估，甚至可以到24小时。如果是大动脉堵塞，来医院时已经超过4.5小时，但又在6-8小时之内，静脉溶栓做不了，可以直接动脉取栓，这也是一种方法。

对于大动脉堵塞造成的脑梗死，还有一种方式就是做桥接治疗。就是患者到医院时，还在4.5小时的有效时间窗内，先做静脉溶栓，在静脉溶栓治疗的同时，马上准备做动脉内取栓，这种治疗方法结合在一起叫桥接治疗。因为静脉溶栓毕竟是通过静脉给药，到达动脉血栓的药物浓度会相对低一点，对于大的血栓不容易溶开，如果在静脉溶栓的基础上再通过动脉把血栓取出来，血管就容易通开，所以目前大动脉堵塞常常采用桥接治疗。

总的来说，缺血性脑卒中只要符合静脉溶栓条件的，优先选择静脉溶栓，在静脉溶栓的基础上，如果再符合动脉内支架取栓的条件，后续可以再做动脉取栓。桥接治疗是从静脉到动脉一气呵成，治疗效果会更好。

三、哪些缺血性脑卒中患者不能进行溶栓治疗？

溶栓剂只有在有效的时间窗之内才有用，所以时间窗很重要，但任何治疗都有适应证，也有禁忌证。

比如以前得过脑出血，现在得了脑梗死，这次能不能进行溶栓治疗，要根据以前脑出血的情况来评估；凝血功能不好，或者一直在服用抗凝药，也不能溶栓；最近做过手术，为防止手术伤口渗血、出血，造成危险，也不能溶栓；血压特别高，超过185/110mmHg，溶栓前一定要把血压控制在185/110mmHg以下，否则溶栓后容易出血。