医生“跪地手术”引争议，手术室的无菌底线在哪里？

手术“无菌”是真正的无菌吗？为什么说医生胸部是无菌底线？手术时还有“阵法”？……手术无菌原则很多，你知道多少？

撰文/刘大珩（医疗健康组） 编辑/冯晓红

新媒体编辑/陈炫之

就在前一段时间，一位医生跪地为患者做手术的照片在网络上火了。

据报道，照片中跪地的医生是山西省晋中市昔阳县中兴东南医院院长刘国庆。9月4日下午，该院急诊科接诊一位57岁的男性患者，经检查诊断，患者右内、外踝粉碎性骨折。在手术过程中，刘国庆跪在地上寻找合适的手术角度，一跪就是20多分钟。这张照片也被各大网络媒体转发，标题也很吸引人：年近60岁医生为寻找最合适角度跪地手术，感动网友……

但是之后，这张照片却"翻车"了，不少医疗从业人员指出照片中的行为违反了无菌原则：

▲山西省晋中市昔阳县中兴东南医院院长刘国庆跪地为患者做手术（图片来自中新网）

照片中，手术医生无菌的区域完全暴露在手术床以下，有菌区域完全正对着患者的手术部位，手术医生头面部的细菌直接暴露在患者的伤口上，是绝对错误的！对于正在进行手术的医生来说，胸部就是绝对的"无菌底线"。

医生在手术中穿戴的手术衣是经过高温灭菌的，可以达到绝大多数医疗条件下的无菌标准。那为什么只有医生的胸部才算是"无菌"的，其他部位却不是呢？

胸部就是底线！

在手术中无菌区和有菌区是绝对要分开的。在医生穿好手术衣后，肩部以下、腰部以上（包括双臂双手）被认为是无菌区域，手术时手臂和使用的器械不允许接触腰部以下及肩部以上的部位。

医生在穿手术衣时自己没有办法做到背后打扣，需要另外一个人（通常这个人是巡回护士）在后面帮助打扣。而这个人的手，被认为是携带微生物的，所以穿手术衣的过程会让携带微生物的手接触手术衣的背部，手术衣的背部就不算无菌了。

▲医生在穿手术衣时自己没有办法做到背后打扣，护士在其后面帮助打扣（图片来自网络）

而且人体的腰部以下的微生物很多，虽然隔着厚厚的手术衣以及裤子，微生物依然有可能会穿透，因此腰部以下不算无菌。

还有人的口腔和呼吸道也是大量微生物生活的地方，虽然医生带着口罩，但还是存在风险，因此肩膀以上还是不算无菌。

所以除了肩膀以上、腰部以下和背面，就只剩下胸部和双臂、双手可以看作无菌了。

无菌不是没有细菌，有许多原则要遵守

按照很多人的理解，所谓"无菌"就是一个细菌都没有，但实际上在临床医疗环境下是无法做到的，即使可以做到也将耗费大量的时间、精力以及金钱。所以实际在医学上，无菌并不是一个绝对的概念，最简单的理解就是当微生物少到对患者的伤害极低，就可以说达到了期望的无菌状态了。

究竟手术室和手术人员要清洁到什么程度才能保证手术的安全呢?

通过长时间的观察发现，手术室的细菌多为枯草杆菌、四联球菌、白色葡萄球菌等杂菌，这些细菌对手术后感染的影响不大。手术室内空气污染的程度与室温、季节、地区等因素有很大的关联。一般西北地区2～4月间有风沙，菌落稍多；而西南地区雨季湿度大、霉菌多。在冬季使用供暖期间温度高、湿度大，加之通风机会少，非常容易长霉菌。根据这些总结，我们就可以掌握无菌管理的规律，以降低手术后感染。

▲手术室（图片来自网络）

此前在国内对手术室进行的清洁度测试检验标准是按照奥梅梁斯基计算法计算的，粗略测知空气被细菌污染程度的近似值，即在100cm2面积上，5分钟降落的细菌数，相当于10L空气中所含的菌数。但这种方法换算复杂，而且夏季与冬季的标准不同。新的标准是在消毒后的手术室内，置直径9cm的平皿于中心区，暴露几分钟后，经24h 37℃的孵化箱生长后，如果菌落不超过10个，且无致病菌，就可以定为清洁手术室。如菌落在10个以上，即作为污染手术室处理，必须重新清洁消毒。

不仅仅是手术室要干净，手术人员在外科手术中也要遵循很多项的无菌原则：

1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。

2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。

3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。

4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。

5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。

6.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。

7.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。

这些原则中最重要的就是：绝对不要碰"不该碰"的地方！

想要做到无菌原则，"阵形"也很重要

"阵形"指的是古代军队进行野战时组成的队形，早期人类的战争冲突中没有什么指挥，战斗大多是一拥而上，如同群殴。但随着历史的发展，人类开始编制有组织的军队，并且采用一定的战术队形。既然说外科手术台上就像是战场，那么在手术台上的"阵形"也是必不可少的。

进行外科手术的医生和护士在这个战场上既是进攻方也是防守方，进攻的是患者的疾病，防守的是微生物可能对患者带来的不良影响（如术后感染等）。手术中上场的阵容当然是超级"豪华"的，在一台手术中，最基本的人员组成有：麻醉师、主刀医生、第一助手（大一些的手术可以有第二助手、第三助手），还有器械护士和巡回护士。

现代外科手术不是主刀医生一个人的表演，手术需要高度的团队配合和长时间的团队默契训练，其中巡回护士可以说是保障手术无菌原则的先锋，他们需要在手术中监督手术区内无菌技术执行的情况，做无菌技术的"监护人"，如果存在违反无菌操作行为，会给予纠正。

对于传统的开放性手术而言，对手术者的"阵形"有严格的要求，目的就是为了能最好地配合主刀，高效率完成整场手术，以及保障术中无菌原则的完美进行。因此手术的里面存在规范的站位，有助于器械的顺利传递，有助于参与手术的外科医生看到最好的手术视野，更有助于手术中无菌原则的实施。

▲外科手术不是主刀医生一个人的表演，手术需要高度的团队配合（图片来自网络）

在进行手术时，参与手术的医生和护士要以患者的手术部位为圆心，面向患者就位。

主刀医生：位于患者手术部位的右侧或操作顺手位。其职责是确定手术操作的原则和方法，指挥、组织全部手术过程以及完成主要的手术步骤。

一助：位于手术部位、主刀对侧。在术中协助主刀医生进行手术区域的显露、止血、结扎、缝合等工作，或者在主刀的指导下进行手术。在手术中还要及时提供意见以及提醒主刀医生遗忘的事项，在术后还要负责患者创口敷料的包扎等。

二助：位于主刀左侧，位置相对灵活。在手术进行时要配合主刀医生做好拉钩、吸引、蘸血、剪线、维持肢体位置等工作。

麻醉医生：多位于患者头侧。麻醉医师的职责在于保证患者在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。还要在手术过程中检测患者的血压和心率的变化。

器械护士：位于患者尾侧（一般在主刀医生对面）。其主要工作是在手术开始之前或手术完毕后细致清点器械、纱布、缝针等数目，并和第二助手以及巡回护士共同查对是否与手术前的数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。

巡回护士：巡回护士不上手术台，但会在手术台旁准备一些临时需要的器械或处理一些紧急情况，并监督手术区内无菌技术的执行情况，同时和器械护士做好双核对工作。巡回护士还是协助手术人员穿好手术衣的人，因为可能会经常要跑来跑去，所以叫巡回护士。

上述"阵形"用图表示的话大致是这样的：

（图片来自网络）

但如果在手术过程中，同侧的手术人员需要调换位置该怎么办呢？直接调换位置肯定是不行的，因为会污染其中一个人的无菌区，正确的做法正如前面讲到的：一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。

这样一来，所有手术者的无菌位置都完美地避开了患者的创口，所有人在手术过程中都任务明确，每个人都有自己该做的事情，手术也能在安全、无菌的环境下高效又顺利地进行。

参考资料：

1.严望军,王来根,施晓敏,等.手术学基础教学中无菌原则和职业素质的培养[J].中华医学研究杂志,2009.

2.陈继玲,杨传华.手术过程中应严格执行的两种技术[J].现代预防医学,2004.

3.胡玲,魏革,何敏,等.手术室巡回护士的程序化管理[J].护理学杂志,2011,026(007):58-59.

4.新浪看点：被质疑违反无菌原则，跪地做手术医生回应：跪地是为了更好操作
http://k.sina.com.cn/article_6004281123_m165e20f2303300w8jp.html

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