颈动脉斑块是怎么形成的？超声能判断斑块的软硬度吗？-

作者：华扬首都医科大学宣武医院主任医师

审核：沈晨阳首都医科大学附属北京天坛医院主任医师

颈动脉超声检查发现了斑块，说明颈动脉已经有了动脉粥样硬化的病理改变，一般动脉粥样硬化分为几个期。

一、动脉粥样硬化分为哪几期？

动脉粥样硬化分为内膜增厚、斑块形成、动脉狭窄、动脉闭塞不同病理改变。

颈动脉血管壁有内膜、中膜、外膜三层结构，正常人颈动脉内膜层很光滑，没有任何斑块。但是在各种心血管病危险因素的作用下，就会出现动脉内膜损伤、内膜-中膜融合并增厚。内膜-中膜厚度≥1.0mm为早期动脉粥样硬化期；内膜-中膜厚度≥1.5mm即为斑块形成期，斑块的形成并逐渐增大将导致血管狭窄直至闭塞。

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斑块的形成是一个复杂的病理机制。首先，在高血压、糖尿病、吸烟等各种心血管病危险因素的作用下，导致动脉血管壁内膜层（内皮细胞组成）损伤并表面不光滑，出现内-中膜融合后增厚。当1.0mm≤内膜-中膜厚度＜1.5mm，即早期动脉粥样硬化期，第一期。

损伤后内皮细胞之间的间隙增宽，血液中的炎性细胞、脂肪就顺着增宽的间隙沉积于血管壁内并不断触发刺激炎性反应。参与炎性的反应的一种白细胞（巨噬细胞）能“吞噬”血液中的脂肪，成为“泡沫”细胞后坏死、崩解再释放出“脂肪颗粒”，并沉积于血管壁内，使内膜-中膜厚度≥1.5mm时，逐渐形成“斑块”，就是动脉粥样硬化的第二期。

若没有积极控制血压、血脂、血糖等危险因素，那么斑块会越长越大，慢慢导致动脉血管的狭窄直至闭塞。临床上对于动脉粥样硬化病变狭窄程度分类为：轻度（小于50%狭窄）、中度（50%-69%狭窄）、重度（70%-99%狭窄），严重者导致血管闭塞。

简单地说，就是从内膜损害到斑块形成，到血管狭窄，再到动脉闭塞，这就是动脉粥样硬化发展的四个不同阶段，但是对于每一个个体而言，颈部动脉检查可能发现不同的动脉、不同的粥样硬化病变程度，根据超声检查进行筛查。

颈动脉超声检查一旦发现斑块，意味着进入了动脉粥样硬化阶段，要积极控制危险因素，稳定斑块，避免斑块进展过快。

二、颈动脉超声能分辨软斑块和硬斑块吗？

超声可以判断斑块的基本性质。但是需要检查医生对斑块的形态学与声波特征、组织结构与超声反射的声波成像特征进行综合评估，由此来判断斑块的质地是“硬”斑块（钙化斑块），还是软斑块（脂质）。

斑块的成分，除了炎性细胞、脂质，还会有坏死、钙化的组织，钙化多了斑块就会表现得相对“硬一点”。

超声报告经常会看到这样的描述：低回声或者等回声为主的斑块，表面可以看到点片状或者索条状，或者内部呈点、片状或大部分为强回声，意味着斑块内有不同程度钙化的结构特征。

超声检测如果斑块内部有钙化形成的强回声，也有脂质较多的低回声，或兼有纤维增生等回声的不同结构特征，我们称此类超声检测的斑块为“混合性斑块”。由于斑块表面受血流产生的应力不一样，在危险因素的作用下，特别是具有高血压等危险因素控制不佳的患者，原来相对“稳定”的斑块也有可能会破裂，形成不稳定的斑块，应该更加关注心血管病危险因素的治疗控制。

单纯的中等回声斑块，质地相对稳定，不软也不硬，且纤维组织成分较多者，斑块相对稳定。斑块表面常有一层纤维帽，纤维帽比较完整的斑块相对稳定。但是如果斑块表面纤维帽不完整，厚薄不均，斑块就相对不稳定。纤维帽破了以后会导致血流向斑块内“灌注”形成溃疡，溃疡的存在将导致斑块的不稳定性危险升高。

斑块表面不规则“坑坑洼洼”，血液当中的红细胞就会沉积，形成血栓，血栓脱落可能会导致脑卒中。如果危险因素控制得很好，血压、血糖都控制在正常水平，血脂也达标，方方面面都正常，一定时期内也有可能不会发生卒中，或发生脑卒中的风险相对减少。

所以斑块稳定不稳定，跟很多危险因素直接相关，比如血压忽高忽低，容易导致斑块不稳定；血脂升高，就会导致斑块增长，也不稳定；血糖升高也会导致斑块的进程加快或斑块增加、增大等等。

所以应该综合考量，不能简单地认为软的斑块不稳定，硬的斑块就稳定，斑块稳定不稳定受很多因素的影响，有主观因素，也有客观因素。

三、颈动脉有斑块需要手术去除吗？

是否要手术去掉斑块取决于临床症状。

重度狭窄，血流灌注下降，反复发生脑缺血症状，应该进行治疗。如果患者基础病比较多，外科治疗有风险，可以暂时用内科治疗来稳定斑块。

如果反复发生脑卒中应该切除斑块，颈动脉内膜剥脱术是可以把斑块去除的。

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另一种方法是放支架，但不是去除斑块，用支架一撑，使斑块贴到血管壁上，解决血管狭窄的问题，但不可能完全使管腔恢复到正常，有一定的残余狭窄。

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手术切除斑块之后也不是一劳永逸，不控制危险因素，比如血脂高、血压高、血糖高等危险因素持续存在，手术后可能还会再长斑块，所以最根本的是控制好危险因素。