胃癌也有靶向治疗？适用于哪些胃癌患者？-

作者：赵林北京协和医院主任医师

审核：吴继敏中国人民解放军火箭军特色医学中心主任医师

目前胃癌的发病率越来越高，严重威胁着人们的身体健康。明确是胃癌后首先要进行分期，根据分期及多学科的综合建议决定治疗方案，到底是先手术再化疗、还是先化疗再手术、还是直接以内科药物治疗为主。

目前胃癌的药物治疗以化疗为主，但现在的治疗手段越来越多，有了靶向治疗、免疫治疗等一些新的治疗方式，为胃癌的治疗带来了很多选择和希望。

一、什么是胃癌的靶向治疗？

胃癌确实是一个不太好治的瘤种，异质性非常强。目前胃癌中获得足够循证医学证据的只有两个靶点，一个就是抗HER-2的靶点，另一个就是抗血管的靶点，其他的靶点目前都没有足够的证据。所以到目前为止，真正获得批准的靶向药物只有两大类。今年抗Claudin18.2抗体的研究也取得了成功，期待后续新药的上市。

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第一大类是抗HER-2的靶向药。目前获得批准的是曲妥珠单抗，这个药也可以用于乳腺癌的治疗。

第二大类是抗血管生成的药物，主要是作用于肿瘤的微环境，不直接作用于肿瘤细胞。目前有两种药物，一个是雷莫西尤单抗；国内还有TKI类的药物，就是小分子化合物阿帕替尼，目前已经获批用于胃癌的三线治疗。

抗HER-2靶向药一般用于晚期胃癌，在化疗的基础上加上抗HER-2靶向药，能明显改善患者的生存质量。

抗血管生成药物，比如雷莫西尤单抗，可以单药使用或者和化疗联合使用。阿帕替尼按照说明书是单药使用，用于晚期胃癌的三线治疗，目前在临床实际工作中，对于不能耐受常规化疗的病人，也可能会提前使用阿帕替尼；或在某些情况下，在前线与化疗药物联合。

目前胃癌的靶向治疗，多数还是用于晚期病人的治疗，为化疗和靶向药联合治疗。在辅助治疗里面，目前不太使用靶向药物，如果手术已经切除干净，已经没有肿瘤细胞，也就没有靶点了。如果病人有溃疡性出血，也不太建议使用抗血管生成药物，因为担心抗血管药物诱发大出血。

二、胃癌靶向治疗都要做基因检测吗？

胃癌病人做基因检测的好处是可以更多地了解整个个体的生物学特点，也就是基因特点。有些病人可能会发现一些少见的突变或者少见的融合改变。

现在也强调异病同治、同病异治，比如虽然胃癌没有获得批准，但如果有特殊的靶点突变，可能适用于别的瘤种的靶向药物也可以在胃癌上试用。

胃癌靶向治疗通常鼓励病人去做基因检测，但并不一定每个病人都能检测到有意义的靶点；第二，即使有了有意义的靶点，也不一定有针对性的药物；第三，即使有靶点，也有相应的靶向药物，可能治疗效率会提高，但这也不是100%的。所以要客观的看待靶向药物，但是靶向药物确实带来了疗效的提高。

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胃癌病人，包括晚期的病人，其实都建议做HER-2的检测，因为它已经是一个明确的金标准方案。HER-2的检测包括两种方式，一种是免疫组化，另一种是FISH检测。当确定HER-2是过表达、有扩增的时候，建议患者接受化疗联合曲妥珠单抗治疗，在化疗的基础上加上抗HER-2靶向药物，能明显改善患者的生存。

抗血管生成药物比较特殊，因为是作用于肿瘤的微环境，并不是作用于肿瘤细胞本身，所以目前没有一个明确的预测标记物，所以可以不做特殊的检测，可以在适当的病人身上单独或联合使用抗血管药物。

三、胃癌靶向治疗效果好吗？

胃癌靶向治疗经过各种临床研究的验证，认为还是优于单纯的化疗。当然具体到每个病人的情况，是不是一定能获益，只能在临床中再去摸索，但对大多数人群来说都是能获益的。

靶向治疗通常用于晚期胃癌，像曲妥珠单抗一开始用的时候，就是联合化疗一起使用。当达到一个非常好的效果时，大概4-6个月左右，可能就会把毒性比较高的、静脉的化疗药给停掉，继续用比如曲妥珠单抗联合低毒的口服氟尿嘧啶类药物进行维持。

四、胃癌靶向药物有哪些副作用？

胃癌靶向治疗药物总体上来说，它的不良反应比化疗要轻，但是靶向药物也有它自己的特点。

比如曲妥珠单抗，相对是比较安全的，但确实会有一些心脏的毒性，所以使用曲妥珠单抗建议定期做心电图和超声心动图检测，如果有心悸的症状，要及时跟医生沟通。

比如抗血管的靶向药物，既然是抗血管的药物，所以也会有一些跟血管相关的特殊的不良反应，有一些病人会出现高血压，原来没有高血压的可能会新出现高血压；或者本来有高血压，血压变得更高，这个时候要密切监测，通常来说加强降压是可以控制住的。还有一些不良反应发生率比较低，比如导致出血、血栓、蛋白尿。

也有一些患者出现严重的不良反应，比如使用曲妥珠单抗，如果心脏射血分数下降比例过高，是要停药的。比如使用抗血管药物，如果出现了不可控制的血压升高，也要停药；或者出现了严重的蛋白尿，也是要停药的。

所以不良反应也要根据分级进行处理。轻度的不良反应，可以继续用药；中度的不良反应，可能先停药，待不良反应缓解之后恢复用药；但如果是重度的不良反应，可能就要考虑永久性的停用靶向药物了。