肺结节复查过程中怎么判断有没有恶变？怎么取活检？

作者：黄振国 中日友好医院 主任医师

审核：黄宇清 北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）主任医师

多数肺结节通过CT检查基本能够判断其良恶性，主要根据病灶的大小、形态、密度，以及对周围结构的影响来判断。

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体检发现肺内有结节，医生建议暂时先不用管，定期复查就可以，那么在复查过程中，怎么通过CT来判断这个结节有没有恶变？

一、通过肺结节的增长速度判断良恶性

不同性质的病变生长是有一定规律的，病灶体积增大一倍所需要的时间称之为倍增时间。

病灶在短期内迅速增大，比如一周之内明显增大，考虑可能是炎性病变；对于实性结节，如病灶长期稳定，超过两年，大小没有变化，考虑是良性病变。

磨玻璃结节是指病灶密度增加的程度相对来说比较轻，表现为云雾状的密度增高影，透过这个病灶可以看到其内走行的血管、支气管影。磨玻璃结节根据里边是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。

磨玻璃结节即使是恶性的，在病灶比较小的时候也呈惰性生长。因此，对于磨玻璃结节随访两年，病灶没有明显变化，也不能排除恶性可能。

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磨玻璃结节可见于很多病变，良性病变，比如炎症、水肿、出血，甚至局灶性的纤维化；癌前病变，比如非典型腺瘤样增生；恶性病变，比如原位癌、微浸润性腺癌和浸润腺癌。

第一次发现肺内磨玻璃结节，过三个月之后再复查，磨玻璃结节影仍然存在，大小、形态没有明显改变，恶性的可能性比较大。

怀疑是恶性病变，如果条件允许的情况下，可以进行活检做病理诊断，根据最终的病理诊断决定治疗方案。如果不愿意做活检，可以做PET/CT，PET/CT除了可以显示病灶的形态、大小之外，还可以收集病灶的代谢性信息，通过病灶对放射性核素的摄取程度，进一步判断病灶的良恶性；在病灶特别小的时候，通过代谢性的信息有时可以发现常规CT不能显示的病灶；可以显示其他地方有没有肿瘤，恶性肿瘤患者通过PET/CT检查可判断是否发生转移。

二、肺结节取活检有哪些方法？

肺内病变活检是指利用各种手段来获得病灶组织，进行病理学检查。肺内取活检有很多方法，包括支气管镜下活检；影像导引下活检，比如CT导引下活检、B超导引下活检；术中胸腔镜下活检。

支气管镜下活检，对于发生在肺内、中带的结节或肿块，诊断价值比较高；对于肺外带的结节或肿块，诊断的敏感度明显降低，所以支气管镜下活检最常用于肺内、中带的病变。

CT导引下活检更适合于肺中、外带的病变，对于肺内带的病变也有比较高的价值，相对用得更广泛。

B超导引下的活检，适用于病灶紧邻胸壁或紧贴肺外带的情况。

支气管镜下活检、CT导引下活检，都是微创检查，损伤比较小，一般来说是首选的方法。

三、肺结节在CT导引下怎么取活检？

首先确定肺内病变是否适合CT导引下取活检，病灶越大活检难度越低，也就是越容易取活检。如果病人配合得好，一般来说病灶超过8mm，在CT导引下可以准确地取到病灶组织；小于5mm的病变，一般来说就不太适合了。

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根据病灶位置决定CT导引下取活检的体位。病灶相对比较偏前，一般选择仰卧位；病灶相对比较偏后，选择俯卧位。

确定体位后，对病灶区进行常规CT扫描，根据所得的CT图像确定病灶的层面，确定合适的活检层面，确定合适的进针点，以及预定的进针路径。

在预定的皮肤进针点上贴一个金属标记，再次进行CT扫描，确定进针点准确无误后，进行常规消毒，在局麻下进针。第一次进针，一般来说针尖是位于胸壁的软组织之内，不会突破胸膜，这时再次进行CT扫描，确定进针路径、进针方向确实没有问题时，再进一步进针，到达病灶。

如果在第一次CT扫描时，发现进针路径有小偏差，会做一些调整，校正一下进针路径，确定进针路径没问题之后，才会穿破胸膜到达病灶。

到达病灶后还会再次CT扫描，确定针尖确实是在病灶内，然后通过这个针来获取病灶组织。取完病理组织后，还会进行局部的CT扫描，看一下活检之后有没有并发症发生。