筛查肺结核首选X线还是CT？肺结核在CT上有什么表现？

作者：侯代伦 首都医科大学附属北京胸科医院 主任医师

审核：黄宇清 北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区） 主任医师

肺结核是一种可控可治的疾病，早期发现、早期治疗很关键。

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一、筛查肺结核首选哪项影像学检查？

筛查肺结核，目前有X线、CT、磁共振等影像学检查。

普通筛查首选X线检查，发现病变后需要进一步做CT检查。X线毕竟是一张平面图像，好多组织器官是重叠的，CT是把图像一层层切开来看，也叫横断面CT，可以看得更精细。

磁共振现在很发达，没有放射线，是用氢质子来成像的，只要有水分在里面就可以成像。但是肺作为一个含气器官，不含水，氢离子很少，很难成清晰的图像。另外，磁共振扫描时间较长，肺的呼吸运动易产生伪影，成像难度较高，对含气高的器官来说，CT的分辨率反而很好，所以临床上不推荐磁共振检查肺。

但是对于两肺中间的纵隔部分，如果有肿瘤或者是淋巴结肿大，有时候可以做磁共振。对肺外的结核，比如颅内结核、脊柱关节结核、其他系统结核，磁共振使用得比较广泛。

核医学在鉴别肺癌、肺结核的时候会起一定的作用，但是不作为常规推荐。

二、肺结核在CT上有什么表现？

我们国家把肺结核分为五型：原发性肺结核、继发性肺结核、血行播散型肺结核、结核性胸膜炎、肺外结核。

原发性肺结核是机体初次感染结核杆菌引起的，在CT上一般表现为哑铃样改变，是肺内片状影和肺内淋巴结连接起来形成的，叫哑铃征，是原发性肺结核的典型特点。

原发性肺结核出现哑铃征的时间非常短，几天就会发生变化，在增强CT下可以看到淋巴结增大，增大以后淋巴结从最初的不融合到最终逐渐走向融合甚至破溃。

继发性肺结核是指原来感染过肺结核，经过治疗后可能治愈了，治愈以后又感染了结核杆菌；或者抵抗力低下，结核杆菌又复燃了。在CT上常常表现为空洞，说明病灶还在活动。

继发性肺结核在肺内播散也是非常多见的，通过气道播散，叫支气管播散，在肺内形成比较广泛的病灶，叫树芽征，在CT下看像春天的树芽一样。因为成簇状分布，也像一朵一朵的花一样，所以也叫玫瑰花瓣征。

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血行播散型肺结核是可以通过血液循环传播的肺结核，比如结核杆菌进入血液，进入肺循环，然后又进入体循环，循环到全身其他部位，造成其他组织器官感染结核杆菌，叫血行播散型肺结核。

比如原发性肺结核或者继发性肺结核不及时治疗，结核球破掉以后进入肺循环，进入血液系统。除了血液系统播散以外，也可以经过脑脊液循环或者其他通路播散，主要以血行播散为主。

血行播散型肺结核在普通X线片上，看到的是模模糊糊的粟粒影，也叫粟粒性肺结核。粟粒性肺结核在CT上是比较清晰的，结节大小在1-2毫米，大小、密度、分布都是比较均匀的，称为三均匀征。

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但是经过一段时间以后，可能进入亚急性期，这时候粟粒可以大小不等，开始出现亚急性的播散型肺结核，最后转为慢性血行播散型肺结核。在最后一期的时候可以出现钙化，可以出现纤维化，可以形成一些硬结灶。

结核性胸膜炎是在青少年中比较潜在发病的一种。肺表面包着一层膜，结核杆菌进入或者结核杆菌产生的这种变态反应，可以引起胸膜的改变，胸膜有反应就会出现胸痛。胸膜本来是很薄的一层，受到结核杆菌侵蚀的时候会增厚，在CT上可以看到胸膜增厚，如果再出现胸腔积液就更容易发现了，在CT上比较直观，看到的直接是水密度，说明液体积存在胸膜腔里边。

CT上诊断胸膜炎往往是比较明确的，最终确诊有时候可能需要穿刺引流一些液体，做进一步的化验，更加精确。

肺结核目前来说只要及时到医疗机构就诊，是可以得到控制的，但是也有轻重之分。比如血行播散型肺结核来势比较凶猛，比较急一点；原发性肺结核一般比较隐匿，往往在查体中发现；比较严重的是发生了肺外结核，比如出现了中枢神经系统症状，出现了关节功能障碍，会造成很多后患。所以定期体检和筛查是很有必要的。