淋巴瘤何时进行18F⁃FDG PET/CT检查

淋巴瘤，又称恶性淋巴瘤，是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，是中国发病率增速最快的肿瘤之一，其死亡率居于各类恶性肿瘤的前10位。近年来，随着人类对淋巴瘤本质认识的不断深入，淋巴瘤在诊断和治疗等方面出现了很多新的研究结果， 18F-FDG PET/CT显像技术已广泛应用于淋巴瘤患者的初始分期、再分期、早期治疗反应及疗效评估、预后预测及随访，使患者生存得到了改善。

1.淋巴瘤的诊断和初始分期

淋巴瘤患者初治方案的确定依据淋巴瘤的组织学亚型、治疗前是否伴有危险因素以及准确的疾病分期等。18F-FDG PET/CT显像在淋巴瘤的初始分期中显示出很高的诊断灵敏度及特异性，高于CT扫描及增强CT扫描，尤其是对CT上无或有轻微解剖异常的淋巴瘤累及（如正常大小淋巴结、骨髓、脾脏及胃肠道受累等） 的检出，18F-FDG PET/CT具有明显的优势。目前，18F-FDG PET/CT显像是霍奇金淋巴瘤（HL）以及多数侵袭性非霍奇金淋巴瘤（NHL）治疗前评估的一部分，尤其是针对HL和弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，对其他组织学类型的部分患者也有助于诊治。治疗前18F-FDG PET/CT显像可检出部分CT扫描未显示的病灶，改变15%～20%患者的临床分期，且８％患者的治疗方案随之改变。18F-FDG PET/CT显像可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活组织检查。在已确定病灶之外发现阳性部位，或者当18F-FDG PET/CT阳性病灶部位与淋巴瘤常见临床表现不一致时，建议再追加临床或病理评估。

２.淋巴瘤中期再次分期和治疗反应评估

18F-FDG PET/CT显像在淋巴瘤的再分期中显示出很高的诊断灵敏度及特异性，越来越多地被应用于治疗反应评估。但在选择18F-FDG PET/CT显像进行复查时要注意，对治疗基础显像为阳性的患者才考虑应用，基础显像为阴性时一般不推荐。

NCCN指南（2020年第2版）指出，HL化疗2个周期后18F-FDG PET/CT比其他检查有更好的再分期以及预测无进展生存（PFS）和总生存（OS）的价值，建议对中期18F-FDG PET/CT显像结果以Deauville标准进行评分，不同Deauville评分的患者推荐不同的临床处理方案。对于DLBCL和外周T细胞淋巴瘤，推荐进行中期18F-FDG PET/CT检查，但使用时机尚未完全明确，如果将显像结果直接用于指导治疗方案的更改，推荐对残余病灶再次行活检以确认阳性结果；对于已制订完整治疗疗程的患者，即使中期检查显示代谢缓解，仍应完成全部计划疗程。NHL的18F-FDG PET/CT疗效评价标准为以Deauville 5 分法为基础的Lugano疗效评估标准。

３.淋巴瘤治疗结束时的疗效评估

一般推荐应用于出现以下情况的患者：治疗前、治疗过程中18F-FDG PET/CT显像出现阳性结果，中期再分期中肿瘤FDG摄取有改变、或者FDG活性恢复正常但仍有较大病灶残留。由于18F-FDG PET/CT已被列入疗效评价标准,需要进行基线检查，以实现治疗后监测的最佳解释。18F-FDG PET/CT显像是HL和DLBCL患者治疗结束后疗效评估的重要工具，尤其可以鉴别残存肿块是否为纤维化或仍有存活的肿瘤组织。临床研究表明，18F-FDG PET/CT显像在其他亲FDG摄取的淋巴瘤评估中亦具有重要价值，包括外周T细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、ＢＬ和套细胞淋巴瘤，治疗结束后的疗效反应评估与预后均具有相关性。为最大限度地减少治疗相关炎性反应，通常推荐化疗结束后6～8周、放疗结束后8～12周，再行18F-FDG PET/CT检查。

４.指导放疗策略

准确的分期有助于筛选可治愈的患者接受放疗，例如PET较CT能更准确地判

断FL分期，18F-FDG PET/CT分期为Ⅰ～Ⅱ期的FL患者放疗后５年PFS近70％。对于Ⅰ～Ⅱ期HL患者，即使２个周期化疗后18F-FDG PET/CT疗效评估为完全缓解（CR）不建议省略放疗，推荐行综合治疗，单纯化疗的疾病控制率明显低于综合治疗，Deauville 5 分量表评分可用于指导放疗计划制订；仅当放疗对心肺和乳腺照射剂量较多时，可与患者充分讨论治疗的远期潜在毒性，考虑省略放疗。对于Ⅲ～Ⅵ期HL患者，在增强型化疗后，对直径大于2.5cm的残存病灶进行18F-FDG PET/CT评估，阳性病灶推荐进行放疗。对于DLBCL化疗中期、化疗结束后18F-FDG PET/CT评估为CR的患者，Ⅰ～Ⅱ期无不良预后因素者不做辅助放疗而完成单纯化疗的疗效较好， PET阳性者可选择放疗；对于伴有治疗前大肿块和结外受累病灶的化疗后评估为CR的患者，推荐进行放疗。

５.淋巴瘤的复发监测

研究发现，18F-FDG PET/CT有助于检出复发病灶,但目前没有足够证据表明PET可作为复发后监测的常规显像，一般使用CT检查作为常规显像。当有HL、侵袭性或中间亚型NHL病史的患者通过体格检查、实验室检查或常规显像方法发现有明确或可疑的复发时，推荐行18F-FDG PET/CT显像。治疗后病情缓解患者怀疑复发时，可以使用18F-FDG PET/CT显像进行评估。某些CT图像上持续存在的病灶也可使用18F-FDG PET/CT显像来明确是否有淋巴瘤病灶。

6.18F-FDG PET/CT 用于提示侵袭性淋巴瘤转化并指导活检

在惰性Ｂ 细胞淋巴瘤（如CLL／ SLL、FL和边缘区淋巴瘤）发展过程中，部分患者可能向侵袭性淋巴瘤（如DLBCL）转化。18F-FDG PET/CT有助于发现这种转化，当18F-FDG PET/CT显像发现病灶增多和（或）较以往最大标准摄取值（SUVmax）明显增高时，提示出现转化，应在18F-FDG PET/CT引导下对代谢明显增高的病灶进行活检和组织学确认，以进一步明确是否出现转化。

７.淋巴瘤的预后评价

治疗前肿瘤负荷是预测治疗效果和是否复发的最重要预测因子。对于HL、DLBCL、外周T细胞淋巴瘤等患者，治疗前基线18F-FDG PET/CT所测得的所有病灶肿瘤代谢体积（MTV）和病灶糖酵解总量（TLG）是强有力的预测因子，能预测患者生存。治疗中期18F-FDG PET/CT显像在HL和NHL中的DLBCL、外周T细胞淋巴瘤、NK/ T细胞淋巴瘤患者中具有预后预测作用，多项研究显示PET结果和PFS与OS结局相关，PET阴性患者的PFS与OS明显较PET阳性患者长，预后好。对于HL，大部分研究显示在2个疗程化疗后，18F-FDG PET/CT显像预测价值高，能够准确判断预后。对于DLBCL，大多数文献对治疗中期18F-FDG PET/CT显像预测预后的价值给予了肯定，评价标准一般采用Deauville 5分法。

８.淋巴瘤干细胞移植前评估

干细胞移植能为部分淋巴瘤患者尤其是复发及难治性淋巴瘤提供治疗可能。研究指出，在自体干细胞移植前18F-FDG PET/CT摄取增高的患者有更高的复发危险和不良预后，选择干细胞移植的治疗方案需慎重。干细胞移植前18F-FDG PET/CT 显像阴性组的PFS与OS高于阳性组，这与干细胞移植后的显像结果一致，其中HL的结果较好，而针对NHL患者的结果尚有不足。

９.免疫治疗后的疗效评估

肿瘤免疫治疗（尤其是靶向免疫检查点治疗）是恶性肿瘤研究热点之一。其通过解除肿瘤患者免疫抑制，发挥T细胞抗肿瘤作用，达到治疗目的。多项研究结果显示，PD⁃１单药治疗后，患者客观缓解率为69％～85.7％，CR率为22.4％～61.4％，明显延长了生存，改善了预后。免疫治疗疗效评估标准采用LYRIC。对于开始治疗12周内SPD增幅≥50％的情况，如果无明显临床恶化，需在12周后再次评价疗效。若肿瘤总负荷即靶病灶直径乘积之和继续增加≥10％，单一病灶（≤2ｃｍ）最大径增大0.5ｃｍ，或单一病灶（＞2ｃｍ）最大径增大1ｃｍ，即可认定为真进展，否则继续随诊4～8周。对于SPD增幅＜50％，伴有出现新病灶或病灶的PPD增幅≥50％时，新出现病灶应纳入到测量病灶中。12周后再次评价疗效时，测量含新增病灶的6个淋巴瘤病灶，SPD≥50％为真性进展。对于病灶摄取增加，不伴有病灶大小的增加或新病灶的出现情况时，通常是治疗后炎性反应，只有出现新病灶或病灶明显增大才定义为进展。LYRIC标准的出现使假性进展的淋巴瘤患者能有继续治疗的机会，使其生存获益；同时，研究者也能继续积累相关经验，为以后明确定义进展提供理论依据。