服用抗心律失常药物，可能成为甲减“受害者”？

胺碘酮是一种应用十分广泛的抗心律失常药物，能够有效延长动作电位时程，尤其适用于房颤转复及窦性心律维持的患者。然而，该药能够引起很多不良反应，其中以甲状腺功能障碍的发生率最高。

胺碘酮如何诱发AIH

每分子的胺碘酮含两个碘原子（含碘量为37.5%）。通常规格为200mg的胺碘酮中含碘量约为75mg，其中约10%可解离出游离碘。

胺碘酮的常规给药剂量为100~600mg/d，按此剂量计算，患者通过使用胺碘酮可摄入游离碘3~22mg/d，比世界卫生组织推荐的人体日常摄入量0.15~0.30 mg高20～40倍。因此，胺碘酮的使用会导致人体每天摄碘量明显超标。

长期服用胺碘酮，血中碘浓度远远超过了生理需要量，引起甲状腺功能异常，包括胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症（AIT）和胺碘酮诱发甲状腺功能减退症（AIH）。临床研究表明胺碘酮主要是通过以下两种机制引起AIH：

1.碘相关效应的影响。甲状腺内大量的碘竞争性抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）的活性，通过减少酪氨酸的碘化，抑制甲状腺激素的合成。

2.药物本身作用。胺碘酮的代谢产物去乙基胺碘酮，抑制脱碘酶的活性，阻断T3与其核受体的结合，同时胺碘酮还可以抑制外周T4向T3的转化导致T3降低。

如何诊断AIH

患者庚某，女，63岁，3年前因房颤行射频消融术后，规律口服胺碘酮片（200mg qd）抗心律失常，近期因再次出现胸闷、乏力，持续性房颤入院。入院后甲功三项结果提示促甲状腺激素（TSH）25.972µIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.68pmol/L，游离甲状腺素（FT4）8.36pmol/L，临床医生诊断可能为药物相关性甲状腺功能减退症。医嘱停用胺碘酮改为普罗帕酮，并加用左甲状腺素片。

通常在接受胺碘酮治疗后的4个月至3年，15%～20%的患者会发生甲状腺功能障碍，尤其是有潜在慢性自身免疫性甲状腺疾病的患者。AIH多见于摄碘量较高的地区，且女性发病率高于男性1.5倍。临床症状和一般的甲状腺功能减退相比没有明显差别，但许多患者呈隐匿起病。当患者服用胺碘酮后出现疲乏、精神呆滞及畏寒等类似原发性甲减的临床表现，并结合血清甲状腺素 (T4) 降低及血清TSH 升高(>10 mIU/L)等实验室指标，即可诊断为AIH。

出现AIH，是否继续服用胺碘酮

胺碘酮相关性甲状腺功能障碍的管理指南指出，胺碘酮的日剂量或累积量与AIH的发生之间没有明确的联系。对于亚临床甲减的患者，特别是老年人群，不需要左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗和停用胺碘酮；对于典型的AIH患者，则推荐L-T4替代治疗，同时不停用胺碘酮，以免增加心血管疾病相关风险。当使用左甲状腺素钠片作替代治疗时，应选择适合的剂量，初始剂量为25～50μg，每4～6周检测TSH水平，逐渐加量，将血清TSH水平维持在参考值范围的上限以及正常值上三分之一的范围内。如果是明显的AIH患者，建议略微升高TSH水平，以避免相关风险。

临床药师建议：选择胺碘酮进行长期治疗的患者，应进行甲状腺功能筛查，对于结果异常的患者应充分权衡利弊，慎重用药；建议长期服用胺碘酮的患者，每3个月复查一次甲状腺功能，做到提前预防，提高用药安全性。

作者：大连医科大学附属第一医院 吕林林

审核专家：中国医学科学院肿瘤医院 主任药师 李国辉

中国药学会科技开发中心、光明网科普事业部联合发布