药案谜踪之谁是“真凶”？

作者：施艳玲

这一天,药学门诊来了一位愁眉苦脸的女士焦急地问道：“药师，我服用了这两种药后胃痛，麻烦你帮我看看是不是这两种药引起的。”我查看了女士带来的药品是阿仑膦酸钠片和碳酸钙D3片，药品标签用法用量都是正常用法用量。要判断是否药品引起患者的胃部不适，就要搜集患者的身体状况、疾病情况和用药信息，再结合药品不良反应因果关系的评价方法分析才能找出“真凶”。

一、搜集相关信息

我问：“你平常会有胃痛或者胃部疾病如胃溃疡、胃炎等之类的病史吗？”

女士说：“我以前无胃痛也没有胃部疾病。”

我继续询问：“你除了服用这两种药物还有服用其他药物吗？你是什么时候开始服用这两种药物？服用了多少次？怎样服用？服用药物多久后发生胃痛？胃痛持续多久？”

女士慢慢回忆后回答：“我这段时间只服用过这两种药物，昨天开始服用的。我就在昨天早上吃了早餐后把两种药用水送服，只服用了一次，今天开始胃痛就没服药，胃痛几个小时了。”

知识链接：

1、药品不良反应

药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。[1]

2、药品不良反应因果关系的评价方法

我国使用的药品不良反应因果关系的评价方法属于WHO乌普萨 拉监测中心建议使用的方法。

（1）五条评定准则:

①时间方面的联系，开始用药的时间和不良反应出现的时间有无合理的先后关系;

②过往史,所怀疑的不良反应是否符合该药已知的不良反应类型,以往是否已有对该药反应的报道和评述;

③混杂因素，所怀疑的药物是否可用合用用药的作用、病人的临床症状或其他疗法的影响来解释;

④撤药后的结果,停药或减量后,反应是否消失或减轻;

⑤再次用药的结果,不良反应症状消除后再用药是否出现同样的反应。

（2）五条分级标准:该法将因果关系的程度分为肯定、很可能、可能、怀疑和不可能共五级。

①肯定:用药以来的时间顺序是合理的;该反应与已知的药品不良反应相符合;无法用合并用药、病人的疾病进行合理解释;停药后反应停止;重新用药，反应再现;

②很可能:时间顺序合理;反应与已知的药品不良反应相符合;无法用合并用药、病人的疾病进行合理解释;停药后反应停止;没有重复用药；

③可能:时间顺序合理;与已知药品不良反应符合;患者疾病或其他治疗也可造成相同结果;

④可疑:时间顺序合理;不能合理地以合并用药和患者疾病进行解释;

⑤不可能:仅能以合并用药和病人的疾病进行解释;不符合上述其他各项标准。[2]

二、分析

患者昨天服用药品，今天出现胃痛，时间顺序合理；阿仑膦酸钠片说明书列出已报告的食管不良反应有食管炎、食管溃疡和食管糜烂，碳酸钙D3片说明书列出的不良反应有腹痛、腹泻、胃肠胀气等胃肠不适，患者服药后出现的胃痛症状与两种药品已知药品不良反应符合；患者无服用其他药物，以往无胃痛和胃部疾病，所以无法用合并用药、病人的疾病进行合理解释。患者虽然只服用了一次药品，但是胃痛暂时没缓解，所以暂时不能判定停药后反应停止；截止咨询时患者没用重复用药。两种药品不良反应因果关系的程度暂时判定为“可能”，即患者的胃痛有可能是两种药品引起。

我继续分析，患者昨天早上吃了早餐后把两种药用水送服，这是错误的服用阿仑膦酸钠片方法，跟钙补充剂碳酸钙D3片相比，阿仑膦酸钠片更大可能是引起患者胃痛的“真凶”。

知识链接：

阿仑膦酸钠片是一种双膦酸盐，可作为破骨细胞介导的骨吸收的特异性抑制剂，适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症和男性骨质疏松症以增加骨量。阿仑膦酸钠片会对上消化道粘膜产生局部刺激，所以需要按照以下方法服用：

1.阿仑膦酸钠片只能在每周固定的一天晨起时使用；

2.必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用一满杯白水（175-250 ml）送服，因为其它饮料（包括矿泉水）、食物和一些药物有可能会降低阿仑膦酸钠片的吸收从而减弱其效果。

3.在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。

4.阿仑膦酸钠片不应在就寝时及清早起床前服用，否则会增加发生食道不良事件的危险。

5.同时服用钙补充剂可能会干扰阿仑膦酸钠片的吸收，必须在服用阿仑膦酸钠片等待至少半小时后才可服用钙补充剂。[3]

我把自己的分析结果告诉了女士，建议女士暂时停用阿仑膦酸钠片，到脾胃病专科就诊排查治疗，待胃痛缓解后可尝试严格按照上述的用药注意事项服用阿仑膦酸钠片，观察是否再次出现胃痛的不良反应，如果无发生可继续服用，如果发生胃痛立即停药就诊。

三、确定“真凶”

患者按照我的建议就诊治疗，随访后得知患者胃痛缓解后正确服用阿仑膦酸钠片无再发生不良反应，通过层层抽丝剥茧，可以基本确定这次引起患者胃痛的“真凶”是没有正确服用阿仑膦酸钠片。

不正确使用药品有时候不但没发挥药品的治疗作用，反而会发生药品不良反应，所以使用药品前需仔细阅读说明书，严格按照医嘱和注意事项去使用药品。

[1]吴仪郑筱萸.药品不良反应报告和监测管理办法[J].司法业务文选, 2011(22):12.DOI:CNKI:SUN:YWWX.0.2011-22-004.

[2]阚全程.医院药学高级教程[M].中华医学电子音像出版社,2018.

[3]阿仑膦酸钠片说明书.Savio Industrial S.r.L.2019-12-10.