脓毒症性急性肾损伤如何诊断和管理？割裂诊断不可取！

急性肾损伤（AKI）是短时间内，由各种原因导致的肾小球滤过率突然下降，体内含氮物质蓄积，引起水、电解质、酸碱平衡和全身并发症快速发展的临床综合征。随着社会老龄化加剧、药物使用不规范、高难度手术及有创检查形式增多等因素，其发病率呈直线上升趋势。其中，脓毒症性急性肾损伤（SAKI）危害性更高，极易对患者心、脑、肺等重要脏器造成不可逆的损害，威胁患者生命。因此，医务人员应加大对SAKI的关注。

SAKI的发病机制较复杂，其具体机制尚未阐明，目前认为导致SAKI的发病机制主要涉及全身及肾脏血流动力学异常、免疫及炎症介导损伤和肾小管细胞凋亡。在流行病学调查研究方面发现，高龄及女性更容易发生SAKI，此外，慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤和肝病均可增加SAKI的易感性。所以，临床需对这部分高危人群重点关注。

01SAKI诊断不是独立的，须符合脓毒症和AKI的双重诊断标准

SAKI的诊断不是独立的，不能分开诊断，必须符合脓毒症和AKI的双重诊断标准。在脓毒症的诊断方面，需满足2016年Sepsis-3指南提出的，由感染因素导致序贯性器官衰竭评估量表评分，变化≥2 h，即可诊断为脓毒症。在AKI诊断方面，根据改善全球肾脏病预后组织标准48 h内血清肌酐绝对值升高≥26.5 μmol/L，或1周内血清肌酐较基础值升高1.5倍，或6 h尿量＜0.5 ml/（kg·h），则可诊断为AKI。此外，在同时满足上述2个诊断标准的同时，还需注意，AKI必须继发于脓毒症。

血清肌酐和尿量作为诊断标志物，不具有特异性，不能及时帮助明确诊断。但是，研究显示，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、尿液外泌体内的激活转录因子3可在一定程度上用于SAKI的早期诊断。

此外，超声造影也可以应用于早期探查肾脏的微灌注情况，有研究表明，其早期诊断率可达到80%以上，可以更早地反映肾功能损伤情况。

02SAKI的3种治疗手段

由于脓毒症致AKI的机制尚未完全明确，目前还没有单一有效的治疗去改善SAKI的发展，其主要治疗方法有以下几种。

（1）连续性肾脏替代治疗（CRRT）：CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，其模式有SCUF、CWHD、CVVH、CVVHDF。目前临床常规应用CRRT治疗SAKI，此外有一些试验性的治疗手段，如配对血浆滤过吸附、选择性细胞吸附装置、多黏菌素B固化的吸附柱行血液灌流等。

（2）液体复苏：补液类型根据脓毒血症2012年指南推荐，对严重脓毒症及脓毒性休克患者的早期液体复苏可选用晶体液，并慎用羟乙基淀粉。

（3）药物治疗：目前常用的药物有碱性磷酸酯酶，可以使内毒素脱磷酸化而灭活，从而改善了内源性的免疫反应。红细胞生成素是多功能的细胞保护激素，在多种组织中具有抗炎、抗氧化、抗凋亡和促进红细胞生成的作用。促红细胞受体激动剂主要通过对炎症反应的抑制产生肾保护。此外，还可使用抗生素或靶向分子和细胞治疗等药物，具体可结合患者临床实际情况应用。

总之，SAKI作为AKI的特殊类型，由于其特殊而复杂的病理生理机制，对其认识还尚有不足，因此，临床医生仍需要对其保持足够的关注和认知，以更好地防治疾病。

参考文献：

[1]严文艳,毛慧娟.脓毒症性急性肾损伤的诊疗进展[J].临床肾脏病杂志,2016,16(02):120-123.