一文读懂｜慢性肾脏病相关性瘙痒症的局部治疗

慢性肾脏病相关性瘙痒症（CKD-aP）是指由慢性肾脏病（CKD）引起的皮肤瘙痒症状。对于肾内科和皮肤科医生而言，CKD-aP的诊疗是一个难题，目前尚无规范的诊断标准以及有效的治疗手段。

对于CKD患者而言，瘙痒是一个常见问题，在CKD晚期患者中发生率尤其高。CKD-aP严重影响患者的生活质量，并与睡眠障碍、焦虑和抑郁等相关，同时还会显著增加患者病死率。虽然，系统性治疗是目前管理CKD-aP的首选方法，但是，CKD-aP作为一种皮肤病，局部治疗在缓解瘙痒症状方面也可以发挥一定的作用。今天我们就CKD-aP的局部治疗进行介绍。

01润肤霜

CKD-aP的临床表现多种多样，干燥是其常见的皮肤表现，且干燥程度与CKD-aP的强度相关。角质层的主要功能是形成通透性屏障，调节表皮的水分流失和水合作用。角质层中水分含量的破坏会干扰蛋白酶的功能，表现为皮肤干燥，从而导致皮肤暗沉、粗糙，出现鳞屑，甚至出现脱皮、红斑、龟裂，并伴有瘙痒。

血液透析患者角质层的脂质组成发生了变化。这种变化导致经皮水分丢失增加，并导致血液透析患者出现皮肤干燥的症状［1］。研究表明，合并CKD-aP的血液透析患者角质层水化程度明显低于无瘙痒的患者。

了解CKD-aP患者皮肤干燥的机制后，适当地进行局部治疗来纠正皮肤干燥，可以降低患者的瘙痒程度，从而提高患者生活质量。

改善角质层水化是CKD-aP治疗的基础。局部治疗可以立即改善受瘙痒影响的皮肤区域，并将其对全身影响的风险降到最低，还可以改善角质层屏障的完整性，从而纠正皮肤干燥，降低皮肤瘙痒程度。欧洲S2k慢性瘙痒指南建议，CKD-aP患者每天使用润肤霜，特别是在洗澡后，以改善皮肤屏障和降低瘙痒程度。

目前，润肤霜已经被广泛推荐用于治疗CKD-aP。此外，还可涂抹甘油、10%水杨酸软膏、凡士林、维生素E等保湿剂，保持皮肤湿润，减轻瘙痒症状。

02辣椒素乳膏

辣椒素是一种从辣椒属植物中提取的生物碱，可减少与瘙痒症相关的P物质聚积，有效缓解瘙痒［2］。研究发现，0.025%～0.030%的辣椒素软膏对CKD-aP有效，除引起烧灼样疼痛，无其他严重不良反应，可用于局部瘙痒的患者［3］。

03局部麻醉剂

局部麻醉剂普莫卡因、利多卡因、普鲁卡因可以通过麻醉皮肤神经末梢减轻瘙痒症状。有研究证实，每日使用2次1%普莫卡因洗液，4周后CKD-aP患者瘙痒症状可得到缓解［3］。

04他克莫司乳膏

他克莫司是一种钙调磷酸酶抑制剂，可抑制白细胞介素-2的产生，主要用于治疗特异性皮炎所致的瘙痒和皮疹。一项前瞻性研究显示，25例合并CKD-aP的透析患者使用他克莫司软膏治疗6周后，瘙痒症状明显得到改善［4］。

但是，考虑他克莫司软膏具有增加皮肤癌、淋巴瘤的风险，仅建议用于顽固性CKD-aP患者的治疗，且使用时间最长不超过6周，尤其是在即将进行肾移植的患者中应谨慎使用，因为肾移植患者患皮肤癌的风险较高。

05γ-亚麻酸乳膏

γ-亚麻酸有抗炎作用。研究发现，用2.2％的γ-亚麻酸乳膏涂抹瘙痒部位，每天3次，连用2周，可以缓解CKD-aP［5］。

06中药药浴

将能发汗泄浊的药物用布袋包好，放于蒸汽发生器或浴盆中，患者坐在治疗仪或浴盆内进行熏蒸或加热沐浴，以促进皮肤发汗来排泄体内毒素，可发挥止痒作用。

07小结

局部治疗对CKD-aP的缓解可能是暂时的，且效果因个体差异有所不同。对于部分患者，局部治疗可以提供持久的瘙痒症状缓解。对于其他患者，可能需要长期或定期使用局部治疗以维持效果。需要注意的是，CKD-aP是一个复杂的问题，病因多样化，治疗也需要综合考虑身体因素，使用上述局部治疗效果不理想的情况下，需要考虑进行全身治疗。对于全身性或严重瘙痒则需要选择局部治疗＋全身治疗［6］。

瘙痒的全身治疗应针对其发病机制开展。目前，常用的全身系统治疗药物有抗组胺药、抗癫痫药、抗抑郁药物、阿片受体拮抗剂/激动剂等。但是，大部分疗法为超适应证治疗，仅能在一定程度上缓解患者的瘙痒症状，达不到根治CKD-aP的效果。造成这一问题的根源在于，国内尚无明确指南或共识给出CKD-aP的规范疗法，也没有获批的治疗方案。

针对CKD-aP的治疗，值得临床参考的是2020版《日本皮肤瘙痒症诊治指南》推荐使用高选择性κ受体激动剂——盐酸纳呋拉啡。针对阿片类物质紊乱引起的CKD-aP，盐酸纳呋拉啡可通过降低尿毒症患者血清中β内啡肽/强啡肽比值来抑制μ受体过度激活，从机制出发针对病因缓解瘙痒。而且，前不久我国也完成了对盐酸纳呋拉啡的Ⅲ期多中心桥接研究。研究结果显示，盐酸纳呋拉啡对我国符合预定义标准血液透析患者的难治性CKD-aP有疗效，且其安全性与先前研究中观察到的安全性一致，未发现新的安全问题［7］。盐酸纳呋拉啡已于本月获批上市，期待它在我国CKD-aP患者治疗中的表现。