医生，我的乙肝抗病毒治疗能停药吗？

这是 达医晓护 的第 4722 篇文章

方医生出门诊的时候，碰到患者最常问的问题之一是：医生，我的乙肝抗病毒治疗能停药吗？停药后会复发吗？复发后病情会加重吗？

这个问题是患者在服用抗病毒药物前顾虑最多的问题，尤其是新版的慢乙肝防治指南发布以后，对于抗病毒治疗的适应症越放越宽。按照指南，越来越多的患者达到了抗病毒治疗的适应症，但是一听说抗病毒治疗没有固定的疗程，需要长期用药，大部分患者心理上都难以接受，觉得长期治疗等于上了无期徒刑，或者像是得了不治之症，另外一方面，患者也是担心一旦停药会不会发生病情复发后出现严重的后果。

所以，在患者接受抗病毒治疗前，需要医生耐心细致地做好解释工作，让患者知晓为什么需要长期治疗，不治疗可能的危害，什么情况下可以停药，停药后如何科学管理，让患者能实现从开始的抗拒治疗到愿意接受治疗这样的转变。

目前，乙肝抗病毒治疗仍然是一个长期的过程，一旦用药，就不建议随意停药，如果要停药也一定是在肝病科专科医生的指导下停药。肝病科医师的指导一方面是强调要达到一定的标准才能停药，另一方面是强调停药后的科学管理，在患者停药后指导定期复查，一旦复发能够及时发现，需要的话及时治疗，避免发生严重的不良后果。

2022年由中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》制定的关于抗病毒治疗疗程的推荐意见。指南建议大部分患者需要长期口服抗病毒药物治疗。那我们来看看新版指南中关于抗病毒治疗的疗程是怎么说的。

“大三阳”患者选择什么样的药物治疗？疗程如何？

《指南》推荐意见第13指出：“大三阳”的慢乙肝患者建议首选口服抗病毒药物治疗（恩替卡韦、富马酸替诺福韦、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦治疗（A1等级推荐））。大多数患者需要长期用药，最好至乙肝表面抗原消失再停药。如因各种原因希望停药，建议至治疗1年后乙肝病毒复制水平低于检测下限、谷丙转氨酶复常和“大三阳”转化“小三阳”后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，且表面抗原<100 IU/ml，可尝试停药，但停药后应严密监测，延长疗程可减少复发（注：A1等级代表最高证据等级推荐）。

但是，对于大部分“大三阳”患者而言，治疗多年也不一定能够达到上述的标准,只有极少部分患者能够满足上述几项停药标准。所以，对于绝大部分患者而言，抗病毒是需要长期的。

推荐意见14指出：“大三阳”患者也可采用聚乙二醇干扰素治疗。治疗24周时 ，若乙肝病毒DNA水平下降小于100倍且表面抗原定量仍大于2×104IU/ml患者，建议停用干扰素治疗，改为口服抗病毒药物治疗。

本条推荐意见是说“大三阳”患者起始治疗可以使用干扰素治疗，少部分患者使用干扰素治疗可能实现有期限治疗。但是，如果治疗一年效果不佳的话，建议停用干扰素，改用口服抗病毒药物治疗。

“小三阳”患者选择什么样的药物治疗？疗程如何？

推荐意见15指出：“小三阳”患者首选口服抗病毒药物治疗（恩替卡韦、富马酸替诺福韦、富马酸丙酚替诺福韦或艾米替诺福韦治疗（A1等级推荐）。建议治疗至表面抗原消失和/或出现表面抗体阳性，且乙肝病毒DNA检测不到，再巩固治疗6个月仍检测不到者，可停药随访。

本条推荐意见中，小三阳患者要治疗至表面抗原转阴才能停药，但是对于绝大部分患者而言，要治疗至表面抗原转阴，一辈子也不一定能够达到。所以，对于绝大部分患者而言，需要长期抗病毒治疗。研究发现“小三阳”患者停药1年后大约50-60%的会出现病毒学复发，抗病毒治疗时间越长、治疗前和停药时表面抗原水平越低和年龄越小的患者停药后复发几率越低（Gut, 2022, 71(8): 1629-1641；International Journal of Infectious Diseases 86 (2019) 201–207）。

推荐意见16指出：“小三阳”患者也可采用聚乙二醇干扰素治疗。治疗12周时 ，若乙肝病毒 DNA下降小于100倍，或表面抗原定量下降小于10倍，建议停用干扰素治疗，改为口服药物治疗。

本条推荐意见中，对于“小三阳”患者也可以起始使用干扰素治疗，但是如果治疗1年效果不佳的话，建议改为口服药物治疗。

哪些患者是指南建议的积极追求临床治愈的优势人群？疗程如何？

推荐意见17指出：在一些符合条件的患者中，如口服抗病毒药物治疗后乙肝病毒DNA 定量低于检测下限、e抗原阴转，且表面抗原<1500 IU/ml时，结合患者意愿可考虑加用聚乙二醇干扰素治疗，以追求临床治愈。治疗24周后，若表面抗原表面抗原<200 IU/ml或下降> 10倍，建议继续口服抗病毒药物联合聚乙二醇干扰素治疗至48～96周；治疗24周后，若表面抗原仍≥200 IU/ml，可考虑停用干扰素，继续口服抗病毒药物治疗。

肝硬化患者选择什么药物治疗？疗程如何？

推荐意见18指出：代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用口服抗病毒药物进行长期抗病毒治疗；如果采用聚乙二醇干扰素治疗，需密切监测相关不良反应（A1等级推荐）。

推荐意见19指出：失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用口服抗病毒药物长期治疗，禁用聚乙二醇干扰素治疗（A1等级推荐）。

活动性肝病患者和肝硬化患者抗病毒治疗停药后会复发吗？复发后会有风险吗？

以上是指南对于乙肝抗病毒治疗疗程和停药的意见，主要针对的是活动性肝病的人群和肝硬化人群，就是治疗前肝病处于活动状态。活动状态是说患者肝功能不正常，或者尽管肝功能是正常的，但是使用其它检查提示肝脏病情在活动。这些人群停药后1年病毒学复发达60%以上，病毒学复发后部分患者可能出现临床病情复发。临床复发是指出现肝功能损伤，甚至出现严重肝功能失代偿或者肝衰竭，所以不建议随意停药。肝硬化患者停药后也一样会出现病情复发，出现不良后果的风险很大，所以需要长期治疗。

治疗前不存在明显肝损伤的患者能停药吗？停药后复发风险如何？复发后会造成严重的后果吗？

新版指南扩大的抗病毒治疗的患者中有一部分在治疗前，不一定有活动性肝损伤的依据，比如新版指南规定30岁以上只要检测到病毒复制，不管病毒水平如何、转氨酶水平如何，就建议抗病毒治疗。这些人群当中尽管病毒可能是活跃复制的，但是转氨酶水平是正常的，其它检查也没有提示肝脏存在明确肝损伤的依据，如果接受抗病毒治疗若干年后停药会出现什么样的结果，目前尚无循证医学的依据，但是根据个人的临床经验，这些基线肝损伤程度比较轻的患者停药后即便是病毒学复发了，也不一定出现肝功能失代偿、肝衰竭等严重后果，但有一些肝脏病变在隐匿进展的患者，可能会因为病毒学的复发而出现病变继续隐匿进展的情况。

总体而言，慢乙肝的根本治疗措施是抗病毒治疗，抗病毒治疗是一个长期的过程。抗病毒治疗的目的是阻止疾病进展，防止发生肝硬化、肝衰竭和肝癌等不良预后的发生。因为目前的抗病毒药物，尤其是口服抗病毒药物很难保证停药后不复发，所以需要长期治疗。现在一线的抗病毒药物疗效比较确切，副作用比较小，价格比较便宜，一天只需要服用一次，长期服用比较便捷，长期治疗的可行性比较好。如果病毒控制好，霸气稳定不进展的话，患者的生活质量和寿命和其他人一样都不受影响。

希望广大的患者朋友，充分听取医生的意见，结合自己的实际情况，需要的时候及时启动抗病毒治疗。治疗过程中建议不要自行停药，如果有比较强烈的停药愿望，可以在专科医生的指导下停药，停药后科学管理，即使出现了病毒学复发，也能及时发现，需要的话重新启动治疗也是安全的。

作者：深圳市第三人民医院

肝炎肝硬化科 王方