脑死亡也未必是真死？逐渐模糊的死亡边界

作者：环球科学

应对死亡的机制可能是人特有的

除了人类以外，我们看不出动物也会如此重视死亡。对大猩猩、狗、猫或蜜蜂等动物来说，尽管它们也能对死去的后代、同伴表现出哀悼的行为，然而并无确凿证据显示它们具有足够的自我认知，能够意识到终有一天自己也会死去。因此，很可能只是在最近一千万年间，人类才开始演化出应对死亡的机制。

两千多年前，亚里士多德在《灵魂论》中写道，任何生命体都不仅仅是我们能看到的部分（器官）的综合。他提出，无论是植物、动物还是人，都具有“植物灵魂”，其也是生命体必要的一部分。

在亚里士多德的思想中，除了植物灵魂，他提出还有另外两部分灵魂，分别是感性灵魂和理性灵魂。植物灵魂能够支持身体所必需的营养、生长和繁殖等功能，当这些基本功能丧失后，生命就逐渐也消失了。感性灵魂使得动物或人能够借以感知世界或者自我，理性灵魂只有人才拥有，它使人们能够进行推理、对话和演讲。

但仍存在许多疑问：

我们该如何精确地把生命体及其周围的空间、时间隔离开来？

衣服、种植牙或隐形眼镜是身体的一部分吗？

生命何时开始，又到何时结束？

从人类历史的大部分时间来看，确定死亡向来是一个简单的过程。医生仅仅根据患者没有心率、呼吸停止或眼睛无法对光做出反应（大脑功能的表征）几分钟之后，就可以宣布患者死亡。因此，死亡的时间界限十分清晰。

在二十世纪中叶，随着呼吸机、机械通气、心脏复苏和心脏起搏器等问世，一切都变了。这意味着一个心脏停止跳动或者肺部停止呼吸的人也能继续存活。现在的重症监护系统，可以使人维持心肺功能，这个过程不用完全依赖大脑控制。

这些技术以及改进的脑功能测量方法，促使 1968 年在哈佛大学成立了一个委员会。该委员会成员制定了一个当时备受争议的不可逆性昏迷或脑死亡的定义，这套基于神经学的死亡标准，将死亡定义为不可逆的昏迷，也就是大脑功能的丧失。

“全脑死亡标准”很快被医学界和法学界接受。原因有二：

（1）在救治无望的情况下，该标准为撤掉生理支撑设备提供了合法依据；

（2）该标准有机会增加符合条件的器官捐赠者数量。

这个建议被写入美国《统一死亡判定法案》（UniformDetermination of Death Act，UDDA），具备了法律效力。这部文件中，死亡被定义为不可逆的循环、呼吸系统功能衰竭或脑功能丧失。

尽管在学术上，脑死亡是否等同于人死亡一直备受争议，但全脑死亡标准仍然是大多数发达国家通用的判断标准。（在一些司法管辖区，传统的循环-呼吸标准，即心肺功能不可逆性丧失，仍然是除神经学标准之外确定死亡的有效标准。）

自那时起，人们认为脑死亡就等同于真正的死亡，判定死亡的器官从胸腔转移到了颅内。这也意味着对死亡的判定从大众认知，转变到需要依靠医院专业的诊断。

尽管脑死亡是关键的死亡定义标准，然而这个标准并不能使临床诊断变得简单。过去几十年的研究表明，大部分大脑功能并不是直接作用于整个有机体的，大部分人体综合功能也并非由大脑介导。科学家已经发现，至少在一些符合全脑死亡标准的个体中，身体依旧会进行许多生物学上的运转。

脑死亡的身体能够“存活”或者“维持生命”数小时到数天。

一个人出现脑死亡后，他（她）的指甲依旧能够生长，甚至还能来月经，并保持一定的免疫功能。

已有记录中，有超过30个案例表明依靠呼吸机等生命支持系统，脑死亡孕妇能够继续孕育胎儿，并在数周或者数月之后（最长的长达107天）产下婴儿（已有数十例类似的病例记录在案）。

案例：耶希·麦克马思

13岁女孩，在2013年接受了扁桃体切除术，手术引起并发症后遭受了严重神经损伤，并因此被宣布脑死亡。虽然最初她就符合脑死亡的所有标准，但她的下丘脑后来又出现了持续运作的迹象。

她的父母不满意女儿获得的医疗护理并且不愿意去除生命支持系统，他们带着她搬到了新泽西州，在那里法律允许他们对宣布脑死亡提出宗教反对意见，并利用呼吸机等生命支持系统予以延续生命。

法院记录显示，她在受伤8个月后开始进入青春期。在法律允许她出院后，她在一个秘密的居住地活到了2018年。按照目前的法律和医学认知，她早已经去世了。但对于她的家人来说，她继续存活了近五年的时间。

案例：马里斯·穆诺斯

33岁妇女，在怀孕14周时由于肺栓塞遭到致命的神经损伤。她也符合神经学死亡标准，不过根据美国法律，她继续依靠人工设备维持生命，在被最终摘掉维持生命的设备之前，她又继续在腹中孕育胎儿达8个星期。

如今，在美国的医院中，脑死亡分别仅占成人和儿童死亡人数的 2% 和 5%，但它往往引起媒体和法律的极大关注。当死者家属来到重症监护室，他们仍能看到病人在呼吸，有脉搏，皮肤颜色和体温也是正常的。然而，即便脑死亡者看起来比其他病人还要健康，实际上，从法律意义上讲，眼前的人仅仅是一具有着心跳的尸体而已。

医生们通过呼吸和循环支持系统，使得尸体保持在“类生命”状态，因为现在它已经成了一名潜在的器官捐献者。如果病人自己或其亲属签订了器官捐献协议，死者的器官就可以用于器官移植。

在定义神经性死亡时，经常出现一个词——不可逆。诊断出所谓的“不可逆”状态非常依赖于目前的技术，而技术是随着时间不断变化的。20世纪初，呼吸停止被认为是不可逆的，然而在20世纪末，人们已经能够使之逆转。体外膜肺氧合（ECMO）能恢复血液循环，也说明血液循环停止并非不可逆转。

正常情况下，当血液供给停止后，体积巨大且能耗很高的大脑，会在几秒钟内耗尽氧气，导致意识丧失。而脑缺血、缺氧的几分钟后，大脑就会发生永久性损伤，脑细胞会以多种形式发生退行性改变。

2019年，耶鲁大学医学院的内纳德·塞斯坦教授带领的团队，从死猪颅内取得大脑，并将其颈动脉、静脉连接到一个可以模拟心脏跳动的灌注装置上。该装置可为大脑提供携带氧气和药物的人造血液，防止脑细胞被破坏。（我们可以将该装置想象成肾衰竭病人常用的透析设备，通过这种闭环循环装置，病人能够将体内的毒素透析出来。）

结果显示，灌注后的大脑相当正常，说明这个系统中的大脑仍然具有一些代谢活性。脑内的动脉、静脉和毛细血管网均能正常工作；水中减少的脑组织仍保持着良好的结构；突触、神经元以及轴突同样保持正常；对神经元起到支持作用的角质细胞，仍然保持一定的活性；大脑依旧消耗氧气和葡萄糖，并排出二氧化碳。

然而，在这项研究中，研究人员并没有检测到灌注的大脑存在脑电波，这意味着它们并不存在意识活动。不过这可能是由于研究人员在灌注液中加入了抑制神经元功能的药物，而且他们还降低了猪脑所处的温度，以防止猪脑恢复意识。

研究人员发现，单个皮层神经元依然能够产生电信号和突触活动。当然，单个神经元具备兴奋的能力，并不意味着更多的神经元能够自发地组织起来并产生全局性脑电活动。

可这仍然会让我们提出一个问题：如果去掉灌注液中的神经活动抑制剂，将会产生什么结果？如果借助外部设备的辅助，这些“死亡”的大脑能重新启动，恢复类似活脑的规律性活动吗？

既然脑死亡标准不可靠，应该如何修改现有的标准？

全脑死亡标准的支持者提出了替换表述，死亡被定义为“整个有机体的关键功能永久停止”和相应的“全脑关键功能永久停止”。由于人类是一种复杂的有机体，其关键功能包括大脑控制的呼吸功能，大脑调节的血液循环功能，以及觉醒能力和自我意识能力。人一旦失去上述所有关键功能后就会死亡。

不足之处：将“什么功能是有机体运行所必备的”这一生物学标准转变成了“哪些功能对人类生命至关重要”的价值判断。而谁有权利判定哪些是关键功能呢？有人可能会更进一步，认为这是个人选择问题。

一些解释认为，作为人，我们应该具备形式相对复杂的意识能力，包括自我意识和推理能力。当我们失去意识能力时，我们就失去了这些必要的能力，也就丧失了人格，不再作为人存在。

另一些解释认为，人类的本质是心智，是拥有意识能力的存在。一旦失去这一基本的心理能力，我们也就死了。

不足之处：因为缺乏意识能力，永久处于植物人状态的患者和处于不可逆昏迷状态的患者都会被认作已经死亡；痴呆严重并将最终失去做人所必需的复杂意识能力的患者就已经不具备人格了；婴儿也缺乏复杂的意识能力。

临床医生呼吁对 UDDA 的措辞进行修改，希望澄清哪些脑区与康复相关。其他国家，如英国和印度，对脑死亡的定义比美国更为狭窄，不集中在整个大脑，而是脑干，它对呼吸、吞咽和维持心跳等重要功能至关重要。英国更进一步，不将死亡方式分开：脑干功能丧失时就发生所有的死亡。

位于芝加哥的非营利组织统一法律委员会（ULC）正在修订认定死亡相关的法律初稿，尽管脑死亡的概念可能会在美国保留，ULC 可能会批准使用括号标记的文本，作为州立法机构考虑修订法律的可选建议。这个括号标记的文本可能包括类似新泽西州现行法律的条款，允许人们因宗教信仰等原因反对诊断脑死亡。不过，许多人仍然认为，需要保持一致，避免一个州认为某人是活着的，而另一个州认为他是死亡的情况。

一旦讨论到更深层次的问题，委员会某些成员的深刻分歧就显现出来，然后陷入僵局。虽然很少有人认为ULC的建议会完全抛弃脑死亡的概念，但一些观察者担心，在整个过程中滋生的怀疑和各种说法可能会对州法律和公众观念产生持续影响。

结语

理解人类死亡并没有看上去那么简单。

尽管全脑死亡标准已经在法学界和医学界得到广泛认可，但这一标准并不符合生物学试试。如果我们放弃这一标准，转而接受更高级的大脑标准或心智本质论，我们就会对谁已死谁未死得出有悖直觉的结论。

科技进步既可能改变原本不可逆的生物学进程，也可能改变人类机体的意义。代替或增强人体器官的仿生装置已经产生，包括恢复听力的人工耳蜗、人工心脏、仿生眼、仿生胳膊和仿生腿。如果有一天我们可以用机械装置代替身体的大部分组织，并将其整合到有机体中，这可能改变人类机体作为一个整体运行的意义以及整个集体功能停止运作的意义。

最终，可能会发展出新的存在形式，而这也要求我们重新审视活着和死亡的意义，这将极大地影响器官捐赠，也会影响我们如何对待被定义为“死亡”的亲友。所有这些医学、科学、法律、伦理、哲学和政治相关问题都还需要与社会各界充分讨论。

本文为科普中国·星空计划扶持作品

团队/作者名称：环球科学

审核：周晓亮

出品：中国科协科普部

监制：中国科学技术出版社有限公司、北京中科星河文化传媒有限公司